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[摘要]目的：探讨如何提高腹股沟区多发疝的诊断治疗水平。方法：回顾分析1997年12月至2009年12月28例患者的资料，根据腹股沟区多发疝的具体情况采用个体化的修补方法进行治疗。结果：12年收治病例28例，开始由于对腹股沟区多发疝认识不足，术前诊断遗漏5例，手术后复发7例，其中包括因诊断遗漏导致复发的5例。结论：腹股沟区多发疝具有很高的遗漏、复发率，本组案例达到25％，因此治疗时需高度重视，术前对高危人群采用B超、CT等检查手段以尽可能达到诊断无遗漏，治疗根据诊断结果采用无张力修补、腹腔镜修补等个体化的手术方法是减少腹股沟区多发疝遗漏、复发率的重要前提。
[关键词]腹股沟；多发疝；疝修补术
[中图分类号]R656.21；R628 [文献标识码]B [文章编号]1671-7562(2010)06-0659-03
腹股沟区多发疝临床较少见，多见于老年人，因腹股沟区薄弱区域较大，导致腹腔内容物经多处突出形成，主要由腹股沟斜疝、腹股沟直疝合并股疝等多发而成，采用常规的检查手段、传统的治疗方法疗效欠佳，遗漏、复发率高，并且患者常常在接受手术后短时间内即复发，对患者影响很大。1997年12月至2009年12月本科共收治28例，现报道如下。
1. 临床资料
1.1 一般资料
本组28例患者，男22例，女6例，年龄65～85岁，平均76.3岁。腹股沟斜疝伴有直疝17例，腹股沟斜疝伴有股疝5例，腹股沟直疝伴有股疝4例，腹股沟直疝伴有闭孔疝1例，腹股沟直疝同时伴有股疝、闭孔疝1例。
1.2 修补材料
自生解剖结构：腹股沟韧带、腔隙韧带、耻骨梳韧带。美国巴德公司生产的网塞补片装置(mesh plugpatch)、Bard Kugel疝修补网织片和Vypro补片(15cm×10cm)等。
1.3 手术方式
腹股沟、闭孔区多发疝的手术方式主要分为：(1)开放式无张力疝修补术，包括开放式平片无张力疝修补术(Lichtenstein术)、疝环充填式无张力疝修补术(Mesh Plug术)、巨大补片加内脏囊手术(Gpevs术或Stoppa术)。(2)腹腔镜腹股沟疝修补术，包括腹腔内补片植入术(IPOM)、经腹膜前补片植入术(TAPP)、完全腹膜外补片植入术(TEP)。
腹股沟区多发疝的手术治疗是在经术前、术中详细检查明确诊断疝发生情况的前提下，根据疝环缺损大小、疝环周围组织完整性、腹股沟管后壁坚实程度选择采用切实可靠的手术方式。双侧斜疝、直疝或一侧斜疝另一侧直疝采用疝环充填式无张力疝修补术或开放式平片无张力疝修补术、腹腔内补片植入术、经腹膜前补片植入术；同侧斜疝合并直疝采用疝环充填式无张力疝修补术或巨大补片加内脏囊手术、腹腔内补片植入术、经腹膜前补片植入术、完全腹膜外补片植入术；同侧斜疝或直疝合并股疝采用疝环充填式无张力疝修补术加股疝修补或腹腔内补片植入术；同侧多发斜疝、直疝、股疝、闭孔疝采用腹腔内补片植入术或巨大补片加内脏囊手术。
1.4 结果
本组28例患者，自1997年开始前两年由于对多发疝、复合疝认识不足，术前、术中对疝的发生情况了解不完整，术前因诊断遗漏导致5例患者均复发，复发率达到100％，以后23例患者复发2例，复发率为8.7％，28例患者总的复发率为25％。
2. 讨论
老年、肥胖、久病、外伤、感染、切口愈合不良、腹壁神经损伤等患者，是腹股沟区多发疝的高危人群。由于患者体内腱膜中主要氨基酸成分羟脯氨酸含量减少，另外吸烟患者血浆中促弹性组织离解活性显著增高等因素引起腹壁强度降低。老年人随年龄增加，腹股沟区肌肉、肌腱及韧带组织发生退行性改变，腹股沟区作为腹盆腔在站立位时的较低区域，承载着较大的腹盆腔脏器重量和腹腔压力，因此在精索或子宫圆韧带、股动静脉等组织穿过腹壁处容易出现腹外疝。如果存在慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、妊娠、举重等引起腹内压力增高的常见原因，加上存在上述导致广泛腹壁强度下降因素，腹股沟区同时出现斜疝、直疝、股疝，甚至并发闭孔疝的可能性就非常大了。有人为313例疝患者行疝造影发现，6％存在同侧腹股沟多发疝，18％存在双侧疝。因此，临床上遇到这些高危人群时，医务人员在诊疗思维上首先必须要考虑到多发疝的可能性。
多发疝未能在疝修补术前、术中及时发现，是术后短时间内复发的主要原因之一。作者自1997年开始前两年由于对多发疝、复合疝认识不足，术前、术中对疝的发生情况了解不完整，5例患者在接受修补术后均复发，故对每一位患者应进行术前评估，发现多发疝高危患者应详细及时诊断，这一点非常重要。主要包括术前与术中采用必要的方法来明确：(1)术前对腹股沟疝常规主要依靠其特征性体征来诊断，如可回纳的肿块、咳嗽有冲击感等。但多发疝存在时常常是主要疝有明显症状体征，另外一些次要疝因为疝囊较小可无上述表现。所以除常规检查外，必须借助一些器械检查来达到详尽诊断的目的：①术前常规行双侧腹股沟超声检查以排除可能存在隐匿性疝，这里作者要强调的是行超声检查时尽量取站立位，甚至可同时做咳嗽等动作，以提高检查阳性率。②术前可采用盆腔CT平扫检查来了解腹股沟疝甚至闭孔疝的详细情况，在做检查时要交代患者做深吸气，然后屏住呼吸以增加腹盆腔压力，同样可提高检查阳性率。其他还有采用疝造影等来达到明确诊断的方法。(2)上述术前详细检查并不能达到百分之百的检测率，术中的详细检查也不能忽视。手术时不论疝囊大小均切开疝囊，食指通过内环进入腹腔探查腹股沟管后壁、股管区、闭孔内肌区了解有无其他合并疝存在，力求进一步明确诊断，及时采用适当的修补方法，避免复发。(3)对于经术前评估是多发疝高危患者，作者建议采用腹腔镜疝修补术，该术式是在气腹条件下首先探查腹盆腔，能够全面发现对侧或同侧隐匿疝，基本可避免由于遗漏小疝囊而致术后疝复发。
在详细全面了解腹股沟区多发疝的情况后，对多发疝处理不能拘泥一种或几种常规方法，根据每个患者自身具体情况，局部疝环缺损大小，疝环周围组织的完整性，整个腹股沟区解剖病理改变，局部组织的韧性、张力改变程度及范围大小，科学地选择修补方法，最大限度地避免术后复发。多发疝的术式选择应该根据中华医学会外科学会疝与腹壁学组对各型疝的手术要求，并根据具体情况选择术式，既强调加强腹股沟管的前后壁无张力修补，又要重视疝股环的修补原则。对此作者的体会如下：(1)选择补片大小是影响复发的重要因素。腹股沟区多发疝的患者如腹股沟直疝伴有斜疝，腹股沟管破坏都比较严重，薄弱区域都比较大，应根据薄弱区域大小选择补片，加强腹股沟管后壁时应分离至周缘坚强组织处，补片要超出边缘1～2cm，下端要覆盖并固定在耻骨节结，整个补片要完整 覆盖薄弱区域，并且周缘要与坚强组织缝合同定。(2)补片放置的部位、方法非常重要。腹股沟管后壁缺损比较大时，如并发斜疝、直疝、股疝时，补片应放置到腹膜前间隙，向下能覆盖耻骨肌孔。作者发现采用Bard Kugel疝修补网织片不失为一种较好的方法，这种补片面积大，有一记忆弹力圈，使整个补片的边缘具有较大韧性，有助于展开保持原状，不易移位并使补片与腹横筋膜紧密相贴，在手术时可采用较小切口，将卷曲的Bard Kugel疝修补网织片送至修补位置后利用记忆弹力圈的弹性，补片能很容易自行打开、铺平。(3)疝股环的修补需要重视。多发疝根据疝环的数量、缺损大小、疝环周围组织的完整性选择性地使用网塞进行充填，作者建议使用网塞与补片分开包装的材料，术中可灵活选择。网塞的大小，在疝环、疝囊较小时要根据疝环、疝囊的大小进行必要的裁剪。当疝囊、疝环很小，疝环周围组织完整时，如股疝，无需勉强硬性放入网塞而造成术后不适，可将疝囊的内口作内荷包缝合关闭腹腔，仔细解剖内环口，用小指尖伸入疝环口作标志，挑起质韧的筋膜，直视下缝合缩小疝环口，另外再予腹膜前间隙修补。(4)腹腔镜疝修补术包括经腹膜前补片植入术、全腹膜外补片植入和腹腔内补片术，前两种是金标准术式，但解剖分离范围大、手术时间长，疝囊巨大难以还纳时操作困难，易损伤周围血管、神经及脏器。采用改良腹腔镜内置片方法可置入足够大的补片，覆盖范围包括赫氏三角、腹股沟管内外环、耻骨肌孔甚至闭孔处，该术式操作简单、手术时间短、副损伤小。但植入的补片可能会造成肠粘连、肠梗阻，现已有防粘连补片，但价格比较昂贵，远期疗效需进一步追踪观察，影响了推广使用。
腹股沟、闭孔区多发疝的手术治疗是在经术前、术中详细检查明确诊断疝发生情况的前提下，采用科学的个体化的修补方法，能明显降低复发率，改善术后病人的生活质量，但远期效果仍需进一步积累病例和作对照研究。
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