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【摘要】 目的 总结1450例腹腔镜胆囊切除术的经验。方法 回顾分析本院2001年6月至2008年5月1450例LC患者的临床资料。结果 1438例顺利完成LC,中转开腹12例,术后腹腔内出血2例,急性左心衰1例,遗漏腹腔内病变2例。结论 熟悉Calot 三角关系,适时中转开腹,加强术中监测及充分认识CO�2气腹的影响,能避免严重并发症的发生。
【关键词】 胆囊切除术,腹腔镜,并发症
Clinical analysis of 1450cases of laparoscopic choecystectomy
ZENG Wen-long,WANG Shui-lian, QIU Geng-feng. The Second Hospital of Long yan ,364000, China
【Abstract】 Objective To summarize the experience of 1450 cases of laparoscopic cholecy stectomy (LC). Methods The data of 1450 cases of laparoscopic cholecystectomy from June .2001 to May.2008 were retrospectively analyzed .Results 1438cases were performed successfully. 12 cases were converted to open procedure, 2 cases were intraperitoneal hemorrhage, 1 case acute leftventricular failure and 2 cases of omitting the lesions in abdominal cavity.Conclusions Being familiar with the anatomic structure of Calot’s triangle and conversion to open surgery if necessary, strengthening intraoperative monitor and recognizeing the influence of the carbondioxide pneumoperitoneum sufficiently can avoid severe complica tion.
【Key words】 Cholecy stectomy; Laparoscopic;Complications
作者单位:364000龙岩市第二医院
腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦轻、康复快的优点,现已成为胆囊切除的金标准。本院于2001年6月至2008年5月实施了1450例LC,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组1450例中男495例,女955例,13~94岁(平均52.5岁)。择期手术1325例,急诊125例。胆囊结石合并胆囊炎1350例,胆囊息肉48例,慢性胆囊炎15例,胆囊结石并萎缩性胆囊炎35例,胆囊癌并胆囊结石2例,既往有腹部手术史86例,胆囊结石并肝硬化20例,胆囊结石并肝囊肿2例,合并糖尿病65例,合并高血压75例,合并慢性阑尾炎12例,合并冠心病25例,合并卵巢囊肿6例,合并腹股沟疝2例。
1.2 手术方式 全麻成功后,患者取仰卧位,建立CO�2气腹,压力10~12 mm Hg,均采用四孔法。顺逆结合法切除胆囊,手术时间为12~120 min。术中首先解剖胆囊壶腹部、胆囊三角,仔细分离出胆囊管及胆囊动脉,确定胆囊管、胆总管、肝总管三者关系后离断胆囊管及胆囊动脉。对于胆囊管结石嵌顿,胆囊张力高,先行胆囊减压,用分离钳将嵌顿结石向胆囊方向摊挤,或胆囊管切开,先取出结石。对急性胆囊炎、胆囊床渗血较多、慢性胆囊炎、胆囊三角解剖不满意者,常规放置腹腔引流管,若无异常情况,一般术后24~48 h内拔除。
2 结果
1438例顺利完成手术,联合阑尾切除12例,联合肝囊肿开窗引流术2例,联合卵巢囊肿剥除术6例,联合腹股沟疝kugel修补2例;中转开腹12例,其中calot三角呈冰冻样粘连10例,胆囊癌2例。术后腹腔出血2例(1例为肝硬化患者胆囊床渗血;1例为胆囊动脉与胆囊管并行,钛夹同一方向夹,夹闭不全;均再次到手术室在腹腔镜下止血成功),术后20 min出现急性左心衰1例,从气管导管溢出大量粉红色泡沫痰,血氧饱和度下降,双肺布满湿性�音,经利尿、脱水、扩张血管、强心等治疗心衰得以控制。遗漏病变2例中1例为升结肠肿瘤,行右半结肠癌根治术,现健在;胃底贲门癌1例。本组病例未发现胆漏、胆道残留结石、胆道狭窄等并发症,平均住院5 d,均痊愈出院,无死亡。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术已成为现代微创外科的经典手术,是治疗胆囊良性疾病的金标准。有创伤小、恢复快、住院时间短等优点,但同时也有胆道损伤、胆漏、出血、内脏热损伤等并发症。
3.1 胆管损伤是LC最主要的严重并发症之一[1],我国142 946例LC调查结果(1998年)显示平均死亡率0.01%,平均胆管损伤率为0.19%,平均胆瘘率0.14%[2]。腹腔镜手术胆管损伤有其突出的特点:胆管损伤部位高并常累及左右肝管,有时伤及肝动脉,处理此种胆管损伤需要更复杂的外科技术,并会有严重的远期后果,这是今后胆道外科面临的一个新的难题[3]。术者经验不足或者过分自信、解剖不清和结构异常是胆囊切除导致胆管损伤的主要原因[4]。本组病例无胆管损伤,笔者认为在于:①充分熟悉掌握肝胆系统的正常解剖和变异结构,必须具备丰富的开腹胆囊切除手术经验;②注意病例的筛选,早期选择单纯胆囊结石及胆囊息肉患者,随着经验的积累,适应证逐渐放宽;③术中轻柔精细解剖胆囊前、后三角,先解剖后三角,再解剖前三角,三管结构清楚后方可离断胆囊管、分离胆囊三角尽量不用电凝及电切;④术中若遇胆囊炎症水肿、粘连或萎缩等胆囊三角无法解剖,根本无法显露胆囊管时,可采用完全逆行法切除胆囊,最后才切断胆囊管和胆囊血管。如遇胆囊三角无法解剖分离,又因慢性炎症、纤维增生、瘢痕挛缩,无法逆行剥离时,应及时中转开腹,本组中转开腹12例,其中因calot三角呈冰冻状粘连10例,胆囊癌2例。
3.2 术后腹腔内出血 术后出血是LC常见的并发症,处理及时预后较好,一般不会造成严重的后果。其原因主要有:①患者有肝硬化门脉高压病史,凝血功能差,胆囊与肝脏之间有大量小的增生血管交通支,电钩剥离胆囊时虽然暂时不出血,术后血痂脱落引起出血;②胆囊萎缩与肝脏之间的间隙不明显,剥离胆囊时电钩钩得太深,肝创面出血;③胆囊血管过于游离,组织量太少,钛夹不易夹紧而脱落;④胆囊动脉与胆囊管并行走向,钳闭胆囊管,因钳闭不全而出血。本组2例均表现为术后腹痛、腹胀、脉搏增快,血压进行下降,血色素减少,腹腔引流管引出新鲜血液,考虑术后继发腹腔内出血,积极补充血容量的前提下,再次腹腔镜探查,发现一例为肝硬化患者,胆囊床渗血不止,止血后加一块止血纱布覆盖。另一例为胆囊动脉与胆囊管并行,钛夹同一方向夹,造成夹闭不全而出血,体会类似胆囊血管与胆囊管并行时,二枚钛夹可采用不同方向夹闭防止出血。
3.3 遗漏腹腔病变 遗漏腹腔内病变2例,1例为胃底贲门癌,术后1个月,觉吞咽不适,胃镜检查证实。1例为升结肠癌,3个月后便血,大便不畅再次入院,行升结肠癌根治,现健在。由于LC时手不能直接触摸,对腹腔内脏器的探查有欠缺,所以术前询问病史体检时应尽量全面,必要时可做相应检查,并采取一定的措施。
3.4 加强术中监测及充分认识CO�2气腹的影响,特别是对老年人的影响。本院开展LC初期,本组一例75岁患者,术后20 min出现急性左心衰,而术前各项检查均正常,是始料不及的,分析:①气腹压增高,妨碍了下腔静脉回流,同时隔肌抬高,加上人工呼吸的正压给氧使气道及肺泡内压力增高,肺内血容量减少,回心血量减少,前负荷减小,此时患者需增强心肌收缩力,加快心率,维持正常心输出量,心脏作动明显增加;②高碳酸血症抑制心肌收缩,同时导致平均动脉压升高,心脏后负荷增加;③手术结束时,全腹压突然减低,下腔静脉阻力减低,同时膈肌下移,肺血容量增大,回心血量骤然增加,心脏前负荷增大。由于高碳酸血症的作用,心脏的后负荷仍大于正常,使得心脏的前、后负荷同时增大,当心脏功能存在异常时,极易导致急性心衰。通过此教训,笔者认为对老年人应充分认识CO�2气腹的影响,不但要做好术前的充分检测准备,术中应加强心血管系统的监测,动态观察术中血气变化,降低气腹压力,缩短气腹时间。手术结束解除气腹时,应使腹压缓慢减低,不致于因腹压下降过快,而使回心血量骤然增加。
参 考 文 献
[1] 胡三元.腹腔镜临床诊治技术.山东科技出版社,2001:83.
[2] 刘国礼.共同努力使腹腔镜手术造福于更多患者.中华普通外科杂志,2004,19(2):69-70.
[3] 赵玉沛.2005年普通外科进展的回顾与展望.中国实用外科杂志,2006,26(5):321-327.
[4] 李洪秀,李航宇,孔凡民.胆囊切除致胆管损伤5例报告.中国实用外科杂志,2005,25(5):281.
