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七叶皂苷钠是七叶树科植物天师栗的干燥成熟种子提取得到的三萜皂苷的钠盐,有抗炎、抗渗出、改善血液循环、促进血肿溶化和吸收、促进肾上腺皮质分泌皮质类固醇及清除氧自由基等广泛的药理作用。骨折后,损伤部位都有血管损伤,通透性增加,患肢疼痛、肿胀,七叶皂苷钠能恢复毛细血管的通透性,增加静脉张力、促进静脉回流,达到消肿的作用[1]。一些脊柱损伤患者,常伴有神经压迫症状,七叶皂苷钠能改善氧自由基导致的神经细胞损伤,具有很好的神经保护作用。因此,七叶皂苷钠被大量应用于骨科。但七叶皂苷钠pH值偏低,呈酸性,对外周血管刺激性大,易损伤血管内皮细胞,引发静脉血管、局部组织无菌性炎症。轻者可引起局部组织发红、疼痛,重者静脉血管条索状改变伴剧痛,甚至血管四周皮肤结节状硬结、局部组织坏死,对患者造成极大的痛苦。在临床应用过程中发现,静脉滴注七叶皂苷钠发生静脉炎的几率很高,影响了临床应用。本文就本院近年来采取多种方法对七叶皂苷钠导致的静脉炎的防治,取得较好的效果,现进行总结,以供同行参考。
1 资料与方法
1.1 统计本科室于2007年1月至2008年12月因静脉滴注七叶皂苷钠后致静脉炎72例,男46例,女26例,年龄19～73岁。
1.2 判定标准 采用美国静脉输液护理会静脉炎程度判定标准[2]:Ⅰ级:穿刺点疼痛、红和(或)肿,静脉无条索改变,未触及硬结;Ⅱ级:穿刺点疼痛,红和(或)肿,静脉有条索状改变,未触及硬结;Ⅲ级:穿刺点疼痛,红和(或)肿,静脉有条索状改变,可触及硬结。
1.3 统计结果,见表1。
2 静脉炎发生相关因素
2.1 药物本身的刺激性 七叶皂苷钠是三萜皂苷的钠盐, 属大分子物质,分子量为1 153.2,静脉注射给药后直接引起血浆渗透压升高,血管内皮细胞脱水。另外,注射用的七叶皂苷钠,其pH值为4.6,呈酸性,而血液正常 pH值为7.35～7.45,静脉给药对血管刺激性大,干扰血管内膜的正常代谢和机能[3],引起静脉炎。Kuwahara等[4]对外周静脉用药的pH值范围进行了探讨,认为避免静脉炎的药物酸碱度最好不低于6.5。
2.2 静脉穿刺部位 穿刺远端静脉比近端静脉容易发生静脉炎,这是因为中心静脉血流量大,可以及时有效稀释刺激性大的药物,减少药物对血管的刺激性;而远端静脉血管小,血容量少,血液回流慢,对刺激想药物不能及时缓冲稀释,药物滞留静脉内时间长,所以易发生静脉炎。
2.3 输液速度及药物浓度的影响 在短时间内大量快速输注对血管有刺激性的药物,使血管内膜受到刺激而发生静脉炎,疗程长比疗程短发生静脉炎的几率高。本组8例Ⅲ级静脉炎患者均为自行加快静脉给药速度导致。据文献报告:七叶皂苷钠可不同程度地阻制G0/G1期血管内皮细胞向S期的转变,抑制内皮细胞增殖,从而对内皮细胞造成损伤,且呈浓度依赖性[5]。
2.4 药物的外渗 七叶皂苷钠渗漏皮下后,患者即刻感到局部明显疼痛,该处皮肤呈淡红色,局部组织渗出、肿胀,使局部组织张力增加,压力增大,且该药分子量大,不易吸收,刺激性强,反应性的引起手背静脉收缩、痉挛,使手指静脉回流不畅、局部缺氧,使手指呈青紫色,且皮温低。
2.5 外界温度 从笔者观察到的静脉炎发生情况看,冬春季比夏秋季的发生率要高。本院地处中国中部地区,冬季气温较低,且室内一般无暖气设备,冬季输液时因环境温度低导致所输液体温度过低,当机体血管输入温度过低的液体时,局部血管易痉挛,血流速度减慢,药物易附于血管壁,增加了药物对血管壁的刺激,引起局部炎症介质释放;同时低温也使血管壁本身的供血减少,血管内皮细胞处于相对缺血缺氧状态,血管通透性增加,从而易引起静脉炎发生[6]。
3 静脉炎的防治
3.1 心理护理 用药前向患者耐心讲解药物的药理作用及不良反应,以及给药时的注重事项并取得患者配合; 用药前让患者了解使用七叶皂苷钠的必要性,以及输注过程中的配合方法和注意事项。讲解静脉炎的转归,消除其惧怕心理并取得配合及理解。 部分患者主诉穿刺周围疼痛,输液前先告知患者此药输入时疼痛,属正常反应,让患者有心理准备。另一方面嘱患者用毛巾热敷或轻轻揉搓穿刺部位上方,可缓解疼痛。
3.2 调节输注的浓度、pH值、控制给药的持续时间 调查研究表明:高浓度七叶皂苷钠静脉注射与静脉炎发生率呈正相关关系,在使用七叶皂苷钠静脉推注或静脉滴注的过程中,把握好给药浓度和给药的持续时间至关重要。在不影响治疗的情况下减少静脉给药的时间,调整给药浓度,并尽早过渡到外用给药。输液前降低七叶皂苷纳的pH值,在配制好的七叶皂苷纳中加适量5%碳酸氢钠,调整pH值到7.0左右,可降低静脉炎的发生。
3.3 选择合适的静脉给药 选择外周静脉给药时,宜选择管径粗直、四周皮肤无红、肿、热、痛的上肢静脉给药。由于静脉血管管径粗,药液泵入后,很快被血液稀释,大大降低了药液对血管内皮的刺激及损伤,可有效地减少静脉炎的发生。选择上肢静脉,单独开放一条静脉通路可以减少静脉炎的发生,不宜选择下肢静脉给药,因下肢静脉瓣多,血流缓慢,药液在血管内停留的时间长,更易形成静脉炎。老年患者静脉瓣功能减退,使用时尽量避免选择下肢静脉。
3.4 中药外敷 本院作为中医院,在利用中药膏剂缓解静脉炎取得较好的疗效。主要的药物是黄芩、黄柏、黄莲等,具有清热解毒、消炎止痛、活血化瘀、软化血管壁、祛腐生肌之功效,可使局部血管扩张,加速血液循环,增加组织代谢,利于创面修复,广泛应用于临床化疗性静脉炎、静脉输液外渗、静脉炎等。
3.5 严重患者可以静脉注射硫酸镁 对于严重的静脉炎患者,采用0.5%的硫酸镁50 ml静脉滴注,由于血液中镁离子增加,可以直接松弛血管平滑肌,使痉挛的毛细血管、小动脉扩张,改善微循环,从而解除局部炎症。在用药过程中,监测患者血压、脉搏均无明显变化,故临床应用安全可靠。有研究表明硫酸镁可调节细胞内外离子平衡、稳定膜电位,静注镁盐后,钠/钾-ATP酶被激活,细胞内钾增多而钠降低,膜电位负值增大,起到稳定细胞膜的作用;镁离子能抑制神经末梢对乙酰胆碱的释放,阻断神经冲动的传导,从而有效地预防β-七叶皂苷钠引起的静脉反应和疼痛[7]。故临床选用硫酸镁防治β-七叶皂苷钠所致静脉炎有坚实的理论基础。
综上所述,对临床上使用β-七叶皂苷钠输液患者,要及时有效地防治静脉炎的发生,保护好静脉血管, 应选择条件合适的静脉,选择合适的针头,严格执行无菌操作规程,防止药液外漏。一旦发生静脉炎,要采取积极有效的方法,给与患者适当的心理安慰,配合热敷等物理治疗,发挥祖国中医药的作用,必要时静脉滴注硫酸镁,达到减轻患者痛苦及提高护理工作效率的目的。
参 考 文 献
[1] 侯广平.七叶皂苷钠的主要临床应用研究现状.中国药师,2006,9(1):57-58.
[2] Intravenous Nurses Society.Intravenous nursing satandands of practice.J intraven Nurs,1998,21(plus):34-36
[3] 李葆华,张进,黄润州,等.溶液pH值对七叶皂苷钠所致静脉炎影响的临床研究.中华护理杂志,2006,41(2):113-115.
[4] Kuwahara T, Asanami S, KawauchiY, et al.Experimental infusion phlebitis: tolerance of pH of peripheral vein.J-Toxicol-Sci,1999,24(2):113.
[5] 朱慧芬,徐戎,谢莺,等.七叶皂苷钠致静脉损伤作用细胞水平机制研究.医药导报,2008,27(8):908-911.
[6] 滑珊.输注液体温度对静脉炎发生率的影响.实用医药杂志,2006,23(3):342.
[7]刘占玲.硫酸镁的临床作用.黑龙江医药,1998,11(5):287.
