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[摘要] 血小板在麻醉及手术中参与止血和凝血，血小板数量减少与疾病的发生、发展、预后密切相关，基于其重要的临床意义，本文回顾了近年来血小板减少疾病的研究进展，作一综述.
[关键词] 血小板减少 ； 疾病 ； 研究进展
[中图分类号]R554.+6[文献标识码] A [文章编号]1673-9701（2011）20-27-04
The Progress of Studyon Thrombocytopenic Disease
ZHAO Zonggui1ZHANG Ziyun2
1.Department of Anesthesiology， the People’s Hospital of Yunxian County in Yunnan Province，Yunxian 675800，China；2.The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical College， Kunming 650101，China
[Abstract] Platelet Paticipates in hemostasis and coagulation during anaesthesia and operation， thrombocytopenia play an important role in the process and prognosis of disease，the literature on thrombocytopinic disease that was published in the past few years was reviewed because of the important clinical significance.
[Key words] Thrombocytopenic； Disease； The progress of study
血小板作为一种独立的血液成分，是从骨髓成熟的巨核细胞胞浆裂解脱下来的具有生物活性的小块胞质，具有黏附、聚集和释放的功能，既履行生理止血和维持血管壁完整的任务，又活跃地参与凝血和多种炎症反应，在疾病的发展变化中起重要的作用。血小板计数是衡量血液止血和凝血功能的一个重要指标， 当血小板在（20～50）×109/L 时，可有轻度出血或手术后出血症状；当低于20×109/L，可有较严重的出血，血小板减低与疾病的发生、发展、预后密切相关，基于其重要的临床意义，本文回顾了近年来血小板减少疾病的研究进展，总结如下。
尽管不同疾病导致血小板减少的机制各不相同，但是总的说来主要有以下几个方面： ①血小板生成减少；②血小板破坏或消耗增多；③血小板分布异常。以此为依据，常见的血小板减少可以分为以下几类。
1血小板生成减少
1.1获得性巨核细胞生成障碍
获得性巨核细胞生成障碍多见于长期大量饮酒者，每天饮酒1L，连续15d可能出现巨核细胞增生不良引起的血小板减少症。主要原因在于酒精对骨髓的抑制作用。当停止酒精摄入2～3d 后血小板即增加，起初血小板甚至高于正常，10d左右恢复正常水平。长期大量酒精摄入可能引起叶酸缺乏，从而导致巨幼细胞贫血和全血细胞减少，并可能产生酒精性肝硬化，出现脾脏肿大等症状。
1.2再生障碍性贫血
再生障碍性贫血是一种罕见的骨髓造血功能衰竭紊乱，以致全血细胞减少的难治性疾病。往往同时有红细胞、白细胞和血小板的减少，故症状表现为较重的贫血、易感染和出血等。病因分为原发性和继发性两种，继发性多为药物及化学物质、放射性物质及一些疾病引起。原发性原因不明。治疗上目前多采用雄激素、免疫抑制剂（p-ALG[1]，环孢霉素A等）、糖皮质激素等。也常采取中西医综合治疗。还可根据情况做脾切除和骨髓移植。
1.3肿瘤
可以是造血系统自身的肿瘤，也可能是转移肿瘤浸润骨髓，造成增生低下。前者多见血小板减少，而白细胞增加，如白血病；而后者则是全血细胞减少，并且常有其他部位肿瘤诊断史。
2血小板破坏或消耗增多
2.1特发性（免疫性）血小板减少性紫瘫（ITP）
特发性血小板减少性紫癜属祖国医学的“血证”、“发斑”等范畴，是因免疫功能障碍导致的一种器官特异性自身免疫性出血性疾病。近年研究显示，细胞因子异常紊乱在ITP的发病中也起了很重要的作用[2]。TNF-α作为一种重要的免疫调控因子，参与了机体的免疫反应，它不仅促进B 细胞增生，调节B 淋巴细胞产生抗体，使免疫球蛋白分泌增加， 同时还参与调节T 细胞的活化[3]。ITP是小儿最常见的出血性疾病。其主要临床特点是：皮肤、黏膜自发性出血、血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良，骨髓巨核细胞发育受到抑制。急性ITP病例在6个月内治愈者占70% ～90%， 余10% ～30%可反复发作，转为慢性ITP， 病程超过6个月， 甚至迁延10余年[4]。近年来的研究表明，ITP 患者体内血小板减少不但由于外周血液循环中有抗体存在，同时骨髓微环境中也存在着异常活化的免疫反应[5]。骨髓涂片及骨髓切片中巨核细胞的数量与ITP的长期治疗有着明显的关联，能够预测ITP患者的治疗效果[6]。
2.2血栓性血小板减少性紫癜（TTP）
是一种以微血管病性溶血性贫血和血小板减少为主要特征、常伴有神经精神症状、肾脏损害、发热等症状和体征的血栓性微血管病。由于该病发病率相对较低，临床表现和实验室检查缺乏特异性，加之TTP典型“五联征”（血小板减少、微血管病溶血性贫血、发热、神经精神症状、肾功能损害）仅见于少数患者（＜40%）， 临床表现多样， 误诊率和病死率高[7]。目前病因和发病机制尚不十分清楚，研究表明，TTP 分为遗传性TTP 和获得性TTP ，前者为常染色体隐性或显性遗传，多为儿童发病，2/3 首次发病在10 岁以内，尤其是刚出生婴儿，与血管性血友病因子裂解酶（von Willebrand factor cleaving protease，ADAMTS-13） 的突变及自然变异有关，后者多为成人发病，是后天获得性ADAMTS-13 缺乏，与感染、妊娠、免疫性疾病、造血干细胞移植、肿瘤和某些药物应用等有关[8]。
2.3感染相关性血小板减少症
细菌、病毒感染可直接损伤巨核细胞，在这种情况下骨髓巨核细胞常有减少；血小板可被细菌、病毒、内毒素直接破坏，或由免疫复合物介导的免疫反应所破坏，当血小板低于60×109/L伴有寒战、发热时应仔细寻找感染灶，出血轻微者则以治疗感染为主，一旦感染控制血小板将迅速回升。
① HIV感染：在HIV感染的患者中常常发现血小板减少，我们对AIDS患者血小板减少的危险因素知之甚少[9]，这与出血事件和非出血死亡紧密相关。在HIV感染的患者血常规检查中常为单一的血小板减少，容易误诊。Khorvash F 等[10]报道一个主诉发烧、咳嗽、体重减轻、盗汗的AIDS患者在5个月内血常规检查中只有血小板减少，一直被误诊为血栓性血小板减少性紫癜，接受55次血浆置换治疗。HIV感染与血小板减少有相关性[11]，在行外科手术时可能发生危险的出血，主要原因为免疫介导，血小板在外周血中被血小板抗体所破坏，被HIV感染的巨核细胞血小板生成不足[12]，药物对祖细胞的影响，或血栓性血小板减少性紫癜导致[13]。HIV-2 病毒在委内瑞拉一对异性恋患者中提取到，其中一个患者表现为不断加重的血小板减少，发现这种病毒引起的血小板减少不是免疫机制导致的血小板破坏，而是非免疫性因素引起的血小板减少[14]。② 幽门螺杆菌（Hp）感染：1998年，Gasbarrini等首先提出慢性特发性血小板减少性紫癜（CITP）发病与幽门螺杆菌（Hp）感染有关，此后，国内外众多学者就此方面进行了临床研究，并将根除Hp应用于CITP的治疗中，取得了良好疗效[15]。Russo G等[16]对意大利16个中心的CITP患者进行大样本研究，发现大多数CITP患者成功根治Hp后能增加血小板计数。目前Hp相关ITP的发病机制尚不完全清楚，可能的原因是：（a） 幽门螺杆菌细胞毒素相关基因A 蛋白与血小板抗原间产生交叉反应有关；（b） Hp刺激机体B淋巴细胞克隆产生抗血小板自身抗体[17]。③ 肝炎病毒感染：血小板减少是丙型肝炎病毒感染患者常见的一个血液指标，随着肝炎的恶化成为一个主要的临床并发症[18]，其机制复杂，原因很多[19]：主要有以下几方面：（a）慢性肝病患者随着肝纤维化的加重和有功能的肝实质细胞的减少可能导致肝脏合成蛋白能力下降，TPO合成减少；（b）自身免疫机制可能起重要作用；（c） 脾肿大，血小板破坏增加，寿命缩短；（d）由于肝炎病毒可损害骨髓造血干细胞，导致骨髓抑制。急性戊型肝炎会导致血小板减少。Colson， P 等[20]报道，一个72岁的法国妇女患急性戊型肝炎时伴随严重的血小板减少，可能是免疫机制引起。④ 败血症：血小板减少在重症监护（ICU） 患者中较常见，约有20%的内科及35%的外科患者会出现血小板减少，新生儿也有22%发生血小板减少。其中败血症是引起血小板减少明确的危险因素，发生率为35%～59%[21]。败血症病情越严重，血小板计数越低。临床表现为瘀点、紫癜、瘀斑或广泛出血。败血症患者未发展到血小板减少时出血发生率为4% ，而血小板减少时出血发生率升至52%[22]。败血症患者在急性期容易发生血小板减少，G- 菌感染最常见，最终可能导致DIC，其减低程度可以作为估计预后的参考指标。通过对原发病的有效治疗，3~10d血小板可以恢复正常。⑤ 其他志贺毒素大肠杆菌引起的溶血性尿毒症综合征，血小板被消耗是一个主要的特征性表现。Guo YL等[23]研究提示，血小板表面的CD47下降可能是一个新发现的机制，CD47及其受体，α信号调节蛋白在维持血小板平衡中有非常重要的作用。
登革热引起的血小板减少会增加出血风险，Lye DC等[24]报道了256个以前没有出血史的患者，登革热感染时血小板低于20×109/L，188个患者给予血小板输注治疗，但与没输血小板的患者在出血、增加血小板等方面没统计学意义，患有登革热的患者，为防止出血预防性输血小板是没效的。
虽然贫血是疟疾患儿常见的临床表现，但对白细胞和血小板的影响在以往的文献报道中并不一致，Adedapo， A.D[25]对695个急性单纯性疟疾患儿年龄为（57.1±33.8）个月进行血常规检查，发现血小板减少者占59.3%。
可引起血小板减少的病毒还有人细小病毒B19 、麻疹病毒、风疹病毒、腮腺炎病毒、EB 病毒、人巨细胞病毒、新型疱疹病毒（HHV-6、HHV-7、HHV-8）、水痘-带状疱疹病毒等。
2.4弥散性血管内凝血（DIC）
弥散性血管内凝血（DIC）是凝血系统过度激活的一个病理生理结果，尽管有多种触发因素，但都有很多实验室指标异常，可发生出血和血栓形成等危及生命的严重后果，DIC因血小板病理性消耗而发生血小板减少，引起DIC的原因很多，最常见的是感染性疾病，约占31％～43％，其中包括细菌、病毒等感染和败血症等。其次为恶性肿瘤，约占24％～34％。产科意外也较常见，约占4%～12%。大手术和创伤约占1%～5%。此外，还有很多其他疾病也可引起DIC。疾病过程中并发的缺氧、酸中毒也可促进DIC的发生、发展。患者常出现全身浅表及深部严重出血以及低血容量的表现，针对其病因治疗以及对凝血机制障碍的支持治疗为主要治疗措施。
2.5妊娠合并血小板减少：
Federici L等[26]报道，妊娠期约有10%的产妇发生血小板减少。妊娠合并血小板减少可由多种内科合并症和妊娠并发症引起，其中与妊娠有关的称为妊娠相关性血小板减少症，另外还有特发性血小板减少性紫癜、妊娠期高血压疾病、妊娠合并肝脏疾病、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、DIC、叶酸缺乏、先天性血小板异常、再生障碍性贫血、白血病等，其中妊娠相关性血小板减少、ITP和重度妊娠期高血压疾病是其主要原因。
妊娠相关性血小板减少症（pregnancy associated thromb-ocytopenia，PAT）：指的是妊娠前无血小板减少的病史，妊娠期首次发现血小板计数低于正常值水平，抗血小板抗体阴性，肝肾功能及凝血功能正常。Boehlen F[27]将血小板轻度减少（血小板计数＞80×109/L）作为PAT诊断标准之一，但也有学者[28]认为血小板减少程度不能完全区别PAT及其他血小板减少性疾病，PAT只发生在妊娠期间，多发现在妊娠中晚期，一般血小板减少的程度轻。血小板计数多＞50×109/L，无明显出血表现及病史。产后血小板多在2~12周恢复正常，胎儿及新生儿多不发生血小板减少和出血。
妊娠合并ITP：妊娠一般不加重ITP的病情，但也有关于妊娠期病情恶化的文献报道。此外，孕前ITP得不到缓解，孕期病情会加剧。ITP对妊娠的影响主要是出血，尤其在分娩过程中，孕妇用力屏气可诱发颅内出血、产道裂伤出血以及血肿形成。母亲患有ITP，新生儿可发生血小板减少。这是因为IgG可以穿过胎盘，导致新生儿血小板暂时性减少。Stavrou E等[29]认为，处理妊娠期免疫性血小板减少是一个复杂、具有挑战性的工作，可并发胎儿/新生儿血小板减少。但胎儿颅内出血是一个罕见的并发症，在分娩前用有创的方法对胎儿进行血小板计数检查相对胎儿颅内出血，风险更大，新生儿出血风险与分娩方式无相关性，剖腹产应该在有产科指征时才选择。
妊娠期高血压：妊高征的病理生理特点是血管痉挛性收缩，引起血管内皮缺血缺氧，内皮细胞受损，通透性增加，血管内胶体渗透压下降，血容量减少，血液浓缩，血液黏滞性增加，内皮细胞受损，同时可引发前列环素（PGI2）合成相对减少，而血栓素（TXA2）合成相对增加，PGI2/TXA2比值下降，二者同时使血小板凝集，从而血小板减少。Bhat YR等[30]认为对妊高征母亲分娩的早产儿和低体重儿，在新生儿早期应监测是否有血小板减少。
2.6 血管瘤血小板减少综合征
海绵状血管瘤引起的血小板减少是一种少见的血小板减少症，由Kasabach和Merritt二氏于1940年首次报道。小儿多见，血小板计数常为（10～40）×109/L，发病率为1%～8%。发病机制可能是：①肿瘤内发生血管内凝血；②血小板被利用来当作血管瘤内皮层；③网状内皮系统吞噬血小板作用加强；④血管瘤可能产生血小板抗体，对血小板起破坏作用；⑤血管瘤中血管不正常，使血小板凝聚、停滞、受伤而裂解。
2.7新生儿免疫性血小板减少
由于母亲体内的抗血小板自身抗体或同族异体抗体通过胎盘作用于胎儿血小板引起， 严重者可致颅内出血。据抗体的形成机制可分三类： 胎母同族异体免疫性血小板减少症、妊娠相关的自体免疫性新生儿血小板减少症和新生儿药物性免疫性血小板减少症， 各类的治疗不同， 预后不同。
3血小板分布异常
①多见于脾功亢进。脾功亢进只是其他疾病的外在表现，如肝炎、肿瘤等，在国外多见于酒精性肝硬化，我国则多见于乙肝患者。治疗主要为针对脾功亢进的病因治疗[31]。②低温、缺氧等其他原因。
总之，血小板减少是麻醉医生关注的指标之一，它直接关系到麻醉及外科手术的成功与否，也是内科临床常见会诊内容之一。血小板减少的原因是多方面的，应仔细询问病史，认真体检。外周血细胞计数是确定血小板减少症及其严重性的关键性检查[32]，同时血涂片检查能为其病因检查提供线索。治疗随其病因和严重程度而多变，需迅速鉴别病因，请相关科室会诊，若有可能应予以纠正，提高患者围手术期的安全性。近年来，中医方法治疗该病取得了长足的进展[33]。
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（收稿日 期：2011-04-13）
