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【摘要】 目的 评估拉米夫定联合主被动免疫对阻断HBV母婴传播的疗效。方法 对HBV感染的孕妇随机分为4组，分别给予拉米夫定、HBIG、拉米夫定和HBIG治疗、同时设不治疗为对照组，分别用ELISA、定量PCR检测孕28周及分娩前孕妇HBV血清标志物及HBV DNA含量，以及新生儿、12个月婴儿血清HBV标志物、HBV DNA含量。结果 拉米夫定、HBIG、拉米夫定和HBIG治疗与对照组相比，可显著降低孕妇血HBV DNA水平(P0.05)，具有可比性。�
1.2 研究方法 拉米夫定组：自孕28周开始，每天口服拉米夫定（商品名贺普丁）100 mg(1片)直至分娩后4周，在分娩开始时加用100 mg拉米夫定，以确保在整个分娩期维持血清中药物有效浓度；拉米夫定+HBIG组：孕前治疗用拉米夫定100 mg/d，连续治疗3个月，将HBV DNA降至105/ml以下，停药1个月后怀孕，孕后4~9个月，每月注射HBIG 200 U（上海生物制品研究所生产，效期内使用）；HBIG组：孕妇基本情况和拉米夫定+HBIG组一致，孕前不进行抗病毒治疗，怀孕第4~9个月每月给孕妇注射HBIG 200 U。对照组：孕妇不做任何处理。但4组婴儿均在出生后24 h内和15 d时各注射HBIG 200 U，乙肝疫苗（重组乙型肝炎疫苗）按免疫程序接种3针。4组均在婴儿出生12个月时采静脉血5 ml，检测HBV标志物、HBV DNA，及肝生化检验指标。血清标志物检测采用酶联免疫吸附法(ELISA )。HBV DNA定量检测采用荧光定量多聚酶链反应(PCR)法，试剂盒购自中山医科大学达安基因诊断中心。全自动生化分析机器常规检测血生化指标。四组孕妇均于孕28周及分娩前行血HBV标志物、HBV DNA定量检测，其新生儿出生后24 h内免疫接种前采股静脉血检测HBsAg、HBV DNA。�
1.3 统计学方法 采用SPSS1 0.0 统计软件。2组间均数值的比较用t检验，四格表用精确概率计算法；组间阳性的差异性采用χ2检验。�
2 结果�
2.1 孕妇血HBV标志物的变化 拉米夫定组1例HBsAg及HBeAg阴转；HBIG组1例发生HBsAg阴转，无HBeAg转阴者；拉米夫定+HBIG组1例发生HBsAg阴转，1例HBsAg及HBeAg阴转；对照组HBsAg、HBeAg均未发现转阴者，4组比较差异无统计学意义。�
2.2 孕妇血HBV DNA水平变化 4组孕妇孕28 w时HBV DNA定量差异无统计学意义(P>005)，分娩前，拉米夫定组与HBIG组、及拉米夫定+HBIG组比较差异无统计学意义(P>0.05)，但3组用药组与对照组相比有显著性差异( P005)，但3组用药组与对照组相比，差异显著( P108拷贝/ml值时，即使采取产后主被动双重免疫，宫内感染仍可达43%左右，而母血中HBV DNA水平降至106拷贝/1 ml值以下时，将减少30%的HBV宫内感染母婴垂直传播危险［2］，如果对HBV复制状态下的高病毒载量孕妇，采用高效、安全的抗HBV药物，抑制HBV的复制，可有效抑制HBV母婴垂直传播，提高阻断率［3］。�
目前关于阻断HBV宫内感染有不同方面的报道，有学者提出，孕妇产前使用HBIG或用拉米夫定阻止HBV-DNA复制［4］，降低母体内HBV-DNA浓度，均可减少宫内感染的几率。新生儿出生后12 h内，注射HBIG可以马上中和掉新生儿在产程中血液内被感染的HBV，同时激活补体、增强体液免疫、以保护其不被感染。在法国，母亲怀孕6个月后必须做HBsAg检测，如果HBsAg阳性，需进行系统的预防，如果孕妇怀孕后期的病毒水平非常低，则预防效果很好［5］。如果自孕6个月起每月给予孕妇HBIG 1次，预产前5~7 d再加强1次，母婴传播的阻断率可达96.9%。用HBIG进行预防的孕妇的血液中HBsAg、HBV-DNA明显下降，新生儿HBsAg阳性率低于未用HBIG进行预防的孕妇所生的新生儿，但HBV-DNA阳性率的差异无统计学意义。�
众所周知，拉米夫定是一种核苷类衍生物，其抗病毒作用在于对HBV DNA多聚酶的强效抑制。最早被用于人类免疫缺陷病毒（HIV）的治疗，大规模的临床试验中发现拉米夫定在阻断HIV 的一条重要传播途径―母婴垂直传播时是有效而且安全的［6］。同时在慢性乙型肝炎的抗病毒治疗中取得突破性进展。研究发现拉米夫定在阻断HBV宫内感染中有一定作用［7］，应用拉米夫定能快速抑制病毒复制，降低血清中HBV DNA含量，阻断母婴垂直传播。杨越波等［8］ 研究乙肝免疫球蛋白和拉米夫定对宫内感染的阻断效果，两个处理组的宫内感染率分别为16.1%和16.3%，明显低于对照组的32.7%，但2处理组间的感染率差异无统计学意义。另外，拉米夫定配合HBIG可更好地降低宫内感染。本研究也发现拉米夫定和HBIG可显著降低孕妇HBV DNA含量，减少新生儿宫内感染率，减少婴儿HBV DNA拷贝数，增强抗-HBs阳性率及抗体滴度，拉米夫定联合HBIG治疗似乎效应更强，但统计学上没有差异。说明，说明HBIG或拉米夫定均是孕晚期HBV官内阻断的安全、有效的方法。但对存在高滴度HBV DNA的母血（≥108copy/ml）是否应联合应用HBIG及拉米夫定，同时主动及被动减少HBV含量，以阻断宫内感染，进一步降低新生儿感染率及抗-HBs阳转率，尚需进一步研究。
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