【www.zhangdahai.com--转正述职报告】
【摘要】 目的 探讨采用后路椎体锤顶直接复位、AF钉间接复位，同时结合经椎弓根植骨在治疗胸腰段、腰椎骨折的作用及疗效评定。方法 回顾性分析新鲜胸腰段、腰椎骨折病例17例。全部病例均采用后路骨折椎锤顶复位、AF钉间接复位、经椎弓根植骨、椎板后外侧植骨。术前、术后摄X片，测量伤椎的高度、Cobb角，并比较术前、术后的变化，末次的测量值与手术后的测量值比较来确定有无矫正的丢失，同时比较伤椎临近节段的椎间隙高度，以明确椎间盘是否有损伤性退变。结果 随访8～44个月，平均25个月。神经功能得到明显恢复；伤椎高度及邻椎Cobb角即刻矫正率良好，远期有不同程度的下降，尤以出现椎间隙高度出现变化时为明显。固定椎上下椎间盘总退变率64.71%；伤椎上下椎间盘总退变率23.53%。全部病例在随访末期未出现椎弓根螺钉断裂、断棒。结论 通过锤顶直接复位与AF钉间接复位技术的联合应用，同时进行经椎弓根植骨技术，可以减少椎弓根钉棒系统的失败率，能有效地恢复椎体的高度，术后在早期就能避免后凸畸形的发生。强调MRI扫描在创伤早期及创伤处置后的应用，应重视骨折椎临近的椎间盘损伤在发生胸腰段、腰椎创伤处理中的重要作用。�
【关键词】 胸腰段；腰椎；骨折；复位；经椎弓根植骨
经椎弓根螺钉短节段固定胸腰段骨折的技术具有在伤椎高度、椎管间接减压、生理弧度等诸多方面恢复的作用显著，但是内固定松动、弯曲、断裂的比率是如此的高［1,2］，及随之出现的矫正角度的丢失，这些已成为临床处理该问题时必须要考虑的重要问题。究其原因，主要是脊柱前中柱的机械性失稳。包括伤椎椎体内空隙形成及伤椎相邻椎间盘的损伤。如能进行有效的植骨重建，则可能有效地避免晚期出现的内固定失效、伤椎再塌陷、脊柱矫正度丢失。自2003年8月至2006年8月我院对新鲜胸腰段、腰椎爆裂骨折患者行椎体直接锤顶复位结合AF间接复位、内固定，并经伤椎椎弓根椎体内植骨结合横突间、小关节突后外侧植骨治疗17例，无上述并发症，取得了良好的效果。现报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 本组17例，男8例，女9例；年龄33～62岁，平均：46.24岁。伤椎：T12椎体骨折2例，L1椎体骨折10例，L2椎体骨折2例，L3椎体骨折2例，L4椎体骨折1例。致伤因素：高处坠落伤11例，车祸伤6例；合并伤：4例单跟骨骨折，2例双跟骨骨折，2例脑外伤：1例硬膜外血肿、1例脑震荡。骨折按Denis分型分类：A型4例，B型11例，C型2例，无D型及E型。按Frankel分级评定B级1例,D级5例,E级11例。本组所有病例均经X线摄片检查，其特点是椎体前高丢失17例，后高丢失11例，棘突间距增宽8例。后凸Cobb角测量8°～27°，平均21°。CT片检查椎管占位百分比30%～60%。伴椎板骨折4例。所有病例均采用AF固定复位，进口品牌AF病例11例，中外合资品牌AF病例6例。植骨来源为自体髂骨、减压切除的椎体松质骨和/或同种异体骨。�
1.2 手术方法 麻醉成功后，患者取俯卧位。“C”臂X光机行伤椎定位后，常规暴露伤椎。于伤椎临近节段上下椎弓根插入克氏针，在“C”臂X光机下电透在位后，拧入椎弓根螺钉及AF复位杆撑开复位。以伤椎压缩严重侧的椎板处减压，暴露神经根与硬膜囊后，将其牵开，以自制花刀置于后纵韧带处向椎体前方锤顶，推挤椎体后方凸入椎管的骨块复位。一般在弧形花刀推顶骨块复位后，自伤椎切开减压处的出血即停止。然后，再以开路锥于伤椎两侧椎弓根处开口准备植骨通道，并逐次扩大植骨通道。将特制漏斗置于通道口，把一定量的自体髂骨、修剪好的棘突和/或同种异体骨自漏斗推进椎体内。再将花刀置于伤椎后纵韧带处推顶，以防止植入骨使得骨块再移位。最后，常规伤椎小关节去除关节软骨后植骨，后外侧横突间植骨。术毕患者麻醉复苏后安返病房。术后卧床2周后，行腰背肌功能锻炼，卧床1个月后戴支具固定3～6个月，3～6个月后拆除支具正常活动。�
1.3 随访 所有患者均得到随访，随访8～44个月，平均25个月。所有患者在术前、术后、取内固定物前均摄正侧位X片，有条件者可行CT片扫描伤椎。在侧位X片上测量伤椎的高度、Cobb角，并比较术前、术后的变化，末次的测量值与手术后的测量值比较来确定有无矫正的丢失，同时须比较伤椎临近节段的椎间隙高度，以明确椎间盘是否有损伤性退变。�
2 结果�
2.1 神经功能评定 最末次随访评定神经功能的恢复情况：B级1例，末次恢复至D级；D级5例，末次恢复至E级；E级11例，末次随访无神经学功能恶化表现，仍为E级。�
2.2 即刻矫正率与远期矫正的丢失�
2.2.1 即刻矫正率 术后侧位X片检查显示，伤椎高度及邻椎Cobb角基本恢复正常。鉴于伤椎高度的测量在不同时间段的X片拍摄时，可能其投射时的放大率会有差异，所以以Cobb角作为评定的主要手段。�
2.2.2 远期矫正的丢失 在末次随访时发现伤椎的高度与Cobb角有不同程度的下降，尤以出现椎间隙高度出现变化时为明显，从椎间隙高度――椎间盘创伤性退变与矫正丢失的情况来看，患者受伤时出现的椎间盘损伤与远期矫正的丢失呈现正相关关系。椎间隙高度的测量提示椎间盘退变的情况，根据Mimura等人的研究［3］椎间隙的高度以固定节段上下椎间盘高度与其相邻椎间盘高度的比值表示。Ⅰ：高度比≥75%为轻度退变；Ⅱ：50%≤高度比＜75%为中度退变；Ⅲ：25%≤高度比＜50%为重度退变；Ⅳ：高度比＜25% 为很严重退变。以伤椎上、下椎间隙和固定椎上、下椎间隙测量值的比率为评定标准。本组固定椎上椎间隙17例，发生Ⅰ退变12例，占70.59%；发生Ⅱ退变3例，占17.65%；2例正常，占11.76%；固定椎下椎间隙17例，发生Ⅰ退变7例，占41.18%；10例正常，占58.82%；固定椎上下椎间盘总退变率：64.71%。伤椎上椎间隙17例，发生Ⅰ退变6例，占35.29%；11例正常，占64.71%；伤椎下椎间隙17例，发生Ⅰ退变2例，占11.76%；15例正常，占88.24%；伤椎上下椎间盘总退变率：23.53%。�
见表1，表2。从统计结果看，术后即刻及术后末次随访的节段Cobb角变化与术前的Cobb角比较，具有统计学差异明显（P＜0.01）；而术后即刻Cobb角与末次Cobb角比较，亦有统计学差异（P＜0.05）。固定椎及伤椎上椎间隙高度比率与术前值比较具有统计学差异（P＜0.05）。全部病例在随访末期未出现椎弓根螺钉断裂、断棒。�
3 讨论�
3.1 脊柱前柱的稳定性重建 对于胸腰段及腰段骨折来说，治疗的重点在于控制椎体“空壳”现象［4］。这主要归因于脊柱的前中柱占80%的应力作用，而后柱仅占20%［5］。恢复前柱的稳定性有利于保护内固定结构。研究表明［6］：无论从后入路固定的结构是多么的坚强，后路的内植物复位固定骨折的机理是通过作用在椎弓根钉上的悬臂力作用起到支撑作用的，当椎体前柱不稳时，前柱所承受的压应力将转化为内植物所承受的轴向剪切力，这是造成后路内植物椎弓根螺钉断裂的主要原因。而对于单纯后入路的固定来说，即使通过间接复位技术整复了椎体的高度，对空壳椎的出现是无能为力的。所以Dick［7］很早就提出经伤椎椎弓根植骨的想法。从本组17例病人的处置结果来说，经伤椎椎弓根植骨可以起到充填伤椎前中柱的作用。通过AF自身所具有的坚强固定作用，一方面能够在早期具有即刻的稳定作用，另一方面，在远期通过椎体内成骨的作用能够起到保护内植物的作用。�
3.2 锤顶直接复位与AF钉间接复位的综合应用 胸腰段、腰椎骨折往往由高能量暴力产生，导致不同程度的椎体破坏及不稳。间接的复位和经椎弓根后路固定通常被认为是最好的治疗程序，因为这样的治疗可提供显而易见的好处：手术入路创伤小、易于骨科医师掌握、较少的治疗费用、更好的生活质量、快速回归社会及工作［8,9］。但是，这种治疗手段正如前文所提及的那样，会产生椎体“空壳”现象，所以多种报道提出有高达约50%的椎弓根失败率与早期就会发生进展性节段后凸畸形现象［9,10］。那么，该如何选择操作技术能够尽量避免这种凭借单纯的间接复位技术所带来的弊病呢？众多学者尝试采用经椎弓根植骨方法来避免单纯间接复位技术产生的并发症，但文献并未提示运用该技术有良好的优越性。如Alanay等［11］报道其21例患者经椎弓根植骨治疗胸腰段爆裂性骨折并没有显示出在椎管重建过程中有良好的改进。经过仔细地分析他们的手术技术，可看出其在手术中并没有采用本文中所提到的椎体锤顶方法直接复位技术，仅通过经椎弓根钉棒技术行间接复位后就采用经椎弓根植骨。在如何控制植入的骨量、植入骨是否会产生移位等方面并未交待，使得经椎弓根植骨的技术存在一定的风险因素。而采用自制花刀锤顶椎体后纵韧带部使得椎体的复位程度较好，具有直接复位作用，一方面可避免AF钉复位时易产生过牵复位损伤脊髓，另一方面可避免采用经椎弓根隧道植骨时，植入的骨块易突入椎管的可能。再者，经锤顶法复位，可使伤椎内空隙得到最大可能的扩大，那么植入的骨量也可达到最大的程度。本组经椎弓根植骨量为6～8 ml。“空壳”椎内的植入骨在以后骨重建的过程中，易于成骨，重塑机械性结构。�
3.3 重视椎间盘的损伤 经过本组病例的远期随访影像学各项评定指标来看，伤椎上椎间隙的高度出现变化后与节段Cobb角的变化呈现正相关关系。出现远期伤椎上间隙高度丢失后，固定节段的Cobb角将增大。说明在患者受伤之初就有椎间盘的损伤，而椎间盘损伤后在远期不能得到修复，随着时间的进程，内植物将发生断裂之虞。虽然本组病例未出现内植物断裂，但并不能说明在更远期不会发生内植物的断裂，这与观察的时间还较短有关。所以张贵林等［12］提出骨折椎体上方椎间盘的完整性是维持骨折稳定性的重要因素，并认为伴有相邻椎间盘组织损伤的患者将不适合后路手术。作为椎间盘损伤的判断，如果有条件，术前、术后都应行MRI扫描以判定是否有椎间盘的损伤，应当把术前胸、腰椎的MRI扫描作为常规的检查手段。如果经诊断考虑有椎间盘损伤，则应行I期或II期前路手术以清除损伤的间盘组织，植骨、融合、固定。�
而作为胸腰段、腰椎骨折固定、植骨融合后出现的改变，提示固定节段经坚强的固定融合后节段的应力显著增加，加剧了固定椎临近的椎间盘的退行性改变，统计数据表明固定阶段的上椎间隙高度下降明显，固定椎上椎间隙的间盘退变要比下间隙间盘的退变程度重；骨折椎上下椎间隙出现的改变，应是在创伤时椎间盘的破坏所致，因有椎弓根螺钉在其临近椎固定后可减少骨折椎上下椎间盘的应力，所以显示出其间盘退变数较固定椎的椎间盘退变数少。从本组最终的结果来看，一旦认定后外侧融合成功后，应当常规行二次手术，取出内固定物。可以预期的是：如果远期不取出内植物，将肯定有内植物破坏之虞。
本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
