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【摘要】 目的 探讨结直肠癌急性肠梗的个体化手术治疗效果。方法 2006年2月至2009年5月,本院外科收治22例因结肠引起的肠梗阻,全组病例均行手术治疗,4例行Ⅰ期根治性肠切除+吻合术;14例行根治性切除+近断结肠造瘘术;2例行经腹会阴切除术;2例因肿瘤无法切除,行横结肠双腔造瘘术。结果 14例行肠切除Ⅰ期肠吻合者均未发生吻合口瘘,全部病例均安全度过手术关。术后病理诊断22例均确诊为结肠腺癌。结论 对右半结肠癌性梗阻均可行Ⅰ期根治性右半结肠切除吻合术;左半结肠癌性梗阻须根据不同情况,采取个体化手术方案,才能取得满意的效果。
【关键词】结直肠癌;肠梗梗;手术
在临床实践中,对急性结肠梗阻,尤其是左半结肠梗阻的手术治疗方法存在争议。条件允许时可在术中行结肠灌洗,Ⅰ期根治性肠切除吻合,但对肠管扩张明显、肠壁重度水肿的病例,切除病变肠管后,近远切端结肠管腔相差悬殊,吻合就有困难,勉强吻合后易发生吻合口瘘。我院自2006年2月至2009年6月共收治22例因结肠癌引起的肠梗阻病例,经过积极准备后行急诊手术,针对不同病情及肠管的病理改变采用不同的手术方法,即个体化处理原则,没有1例发生吻合口瘘。现对其临床资料进行回顾性分析,总结该病的诊断和治疗体会。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组22例,男15例,女7例,年龄36~75岁,右半结肠癌5例,左关结肠癌17例。病史体征:22例全部主诉腹痛、腹胀。大便习惯改变8例,有脓血便史6例,腹胀有肠型、蠕动波、有气过水声,腹部可扪及肿块5例。相关检查:除常规检查外,着重行下列检查:腹部立位X线平片均显肠管扩张,多有气液平。腹部CT检查8例,可见肠管扩张,肠腔积气、积液,部分病例可见病变部位肠壁增厚。22例均经结肠镜检查发现结肠肿瘤,取活检证实为结肠癌。根据病史、体征即可诊断肠梗阻,再结合辅助检查,基本可以明确梗阻的部位。全部病例术前均为癌性梗阻,结合术中探查与活检,并经术后病理确诊。
1.2 治疗方法 ①术前准备:进行相关检查,补充水、电解质,贫血者输血。胃肠减压,应用广谱抗生素,有伴发病者作相应处理,如糖尿病等;②手术方式:术中行梗阻近端肠腔减压,行灌洗时要避免污染。我们采用如下方法:术中根据肿瘤梗阻部位,切断相应肠管的系膜,在肿瘤下缘约4.0~6.0 cm切断肠管,这样肠管便可拉到腹腔外,将该段肠管送入腹腔镜术中使用的一次性灭菌塑料长套内(该塑料长2 m,另一端扎紧放到地面污物桶内)。在肿瘤上方切开肠壁,手法挤捏逐步将肠内容物排入塑料套内,排空肠内容,灌洗完毕后,扎紧塑料套上端带子,在预定切断线处切断肠管,移去标本,如此手术近乎无污染。5例右半结肠癌性梗阻者均行标准的右半结肠切除,Ⅰ期回肠-横结肠吻合术;1例左半结肠梗阻行结肠灌洗后根治性切除+Ⅰ期肠吻合术;14例因近段结肠严重水肿,肠管扩张行根治性切除后近端结肠单腔造口,远端关闭,其中11例1~3 mo后关闭造瘘;2例乙状结肠癌行腹会阴联合切除术;另2例因肿瘤无法切除,行横结肠造瘘术。
2 讨论
结肠癌可引起结肠梗阻,具有易穿孔、诊断困难、术后并发症多、死亡率高的特点。尤其是左半结肠癌更易引起肠梗阻。由于回盲瓣的防反流作用,此种梗阻为闭襻性,使结肠内压力不断升高,肠管被动扩张,大量粪便积于结肠内,细菌迅速繁殖,毒素不断吸收,就诊时多数患者已经完全梗阻,腹痛、腹胀明显,患者全身情况均较差,往往需要急诊手术解决梗阻,避免结肠穿孔,挽救患者的生命。
2.1 肠梗阻的诊断 结直肠癌并发肠梗阻时,肿瘤一般较大,多有肠壁分层,临床症状较重。本组22例全部有肠梗阻症状,如腹痛、腹胀、腹痛发作时可见肠型及蠕动波,部分病例有呕吐,右半结肠梗阻者发生呕吐较早,左半结肠者呕吐发生较晚,腹部压痛均较轻,出现反跳痛较少。肛门指检仅在低位直肠癌时方可触及肿块或指套有血。直肠镜检在直肠癌肠梗阻病例中可见肠粘破坏,镜头不能通过,此种情况,我们曾试图在直肠镜下插入肛管以便排气或灌洗,均未能成功。辅助检查:本组先予腹部立位平片检查,均可见肠管扩张,大量气液平面出现,根据腹部平片所见,即初步确定梗阻的部位,回盲部肿瘤病例多为小肠扩张,其余结肠梗阻,均可见梗阻近侧结肠扩张,并有粪便堆积。值得注意的是,正常人有10%~20%回盲瓣功能不全,部分结肠内容物可反流入回肠致小肠扩张、积气、积液,易误诊为低位小肠梗阻,需鉴别[1]。结肠扩张到一定程度亦可引起回盲瓣相对性关闭不全,结肠内容反流入回肠,此类患者病程均较长,病情也较重。稀钡结肠造影,可进一步确定梗阻部位。患者病情允许时行纤维结肠镜检查,除可观察肠黏膜有无破坏,还可取活组织检查。腹部CT等检查对诊断亦有帮助,肠管病变部位肠壁增厚,管腔明显狭窄,乃至闭塞,近侧肠管明显扩张,远侧肠管变细、空虚等。
2.2 结直肠癌肠梗阻的治疗 首先给予胃肠减压,做好各项实验室检查,补液纠正水电解质紊乱和酸碱失衡,输血纠正贫血,应用广谱抗生素,处理伴发病。因回盲瓣的防反流作用,结肠梗阻,尤其左半结肠梗阻为闭襻性梗阻,使结肠内压力不断升高,肠管扩张、水肿,严重时可影响肠壁的血流供应,甚至坏死、穿孔。结肠梗阻时可发生肠道菌群易位,患者可有严重的中毒症状,所以这些患者均应立即手术,解除结肠梗阻,排出肠内容,切除病变肠管,才能挽救患者的生命。本组病例均在适当准备后急诊手术,正确进行术中减压,避免污染切口或腹腔是预防术后腹腔和切口感染的关键(方法如前述)。有作者认为[2],左半结肠急诊Ⅰ期切除吻合术仍存在争议,都有一定的道理,只是大家针对的不同病例不同病情而已。我们对左半结肠癌梗阻的手术采取个体化原则:如患者全身情效较差,术前贫血重,有低蛋白血症、糖尿病等伴发病,术中见梗阻近侧肠管扩张严重,肠壁水肿,有些病例肠管近端扩张甚至为远端的2倍以上,术中结肠灌洗再干净,吻合仍然很困难,术后极易发生吻合口瘘。我们在切除病变肠管后,行近端拉出造瘘,远端关闭,1~3 mo后关闭造瘘口,恢复生理通道,疗效都很满意。有个别患者在外院行根治性切除Ⅰ期吻合,但肛门指检发现原吻合处已闭塞,手指不能通过,平时也无肛门排便、排气,横结肠造瘘成为永久性,不能关闭。我们认为这种患者当时可行腹会阴联合切除(Miles手术)或Hartmann’s手术,乙状结肠永久造口在左下腹要比造口在上腹部方便得多。对于术中结肠灌洗比较彻底,肠壁水肿相对较轻,管腔扩张不严重的病例,可以行Ⅰ期切除吻合,但一定要做到吻合无张力,远侧肠管通畅无阻,术后坚持每天扩肛。在本组22例结肠癌引起肠梗阻的诊断和治疗过程中,我们坚持以患者的病情为基础,术中所见肠管情况为依据及结肠灌洗的效果来决定手术方式,即Ⅰ期切除吻合还是先近端造瘘,Ⅱ期吻合关闭造瘘,所有病例均顺利恢复,没有发生吻合口瘘,疗效非常满意。对结肠癌导致肠梗阻患者,也应该采取个体化治疗,才能取得良好的治疗效果。
参 考 文 献
[1] 黄莛庭,主编.腹部外科手术并发症.人民卫生出版社,2002:378-389.
[2] 李振洪,梁荣中,邓晓军,等.结直肠癌致急性肠梗阻的外科治疗.大肠肛门病外科杂志,2002,8(3):165-167.
