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[摘要] 目的：调查并评估高血压患者对社区管理的依从性，以提高患者治疗的有效性。方法：选取86例高血压患者在社区进行为期12个月的健康教育、行为干预、药物治疗等，观察患者接受程度。结果：本研究对86例高血压患者分析表明，在长达12个月的时间内，始终有90%以上的患者接受社区医生管理，平均血压降低明显（P＜0.01）。结论：在社区内对高血压患者进行长期治疗和管理是可行的，患者对社区管理较好的依从性，是保证患者形成健康的生活方式，使规范治疗率、血压控制率维持在较高水平的基础。
[关键词] 高血压；社区管理；依从性
[中图分类号] R473.2 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2010）11（b）-133-02
A investigation of compliance with community health sevice on patients with hypertension
LI Yonykun1, XIAO Yize2, YANG Xiaoqiong1
(1.Yan′an Community Health Service Center, Yunnan Province, Kunming 650051, China; 2. Department of Chronic Disease, Center for Diseases Control and Prevention of Yunnan Province, Kunming 650022, China)
[Abstract] Objective: In order to understand the compliance with community health sevice on hypertensive patients in community. Methods: A investigation by general practicer was carried out among 86 cases with hypertension. Results: The results showed that patients keep in a nice compliance with community health sevice (compliant rate≥90%), as well as a significant descent of average blood pressure level (P＜0.01). Conclusion: The study suggested that community health management will be useful to the patients with hypertension .
[Key words] Essential hypertension;Community-based management;Compliance
高血压是一种常见的疾病，也是脑卒中、冠心病、糖尿病等慢性病的危险因素，本项目以社区医生管理、高血压患者及家属自我管理相结合的综合管理模式，使患者的规范治疗率、血压控制率维持在较高的水平，形成健康的生活方式，社区高血压患者管理依从性较好。
1 资料与方法
1.1一般情况
1.1.1 项目实施疾控中心、综合医院、社区卫生服务中心。
1.1.2 项目时间2008年12月~2009年12月。
1.1.3 社区规模面积1.7 km2，覆盖人口数25 900人，总户数10 861户，主要为城市居民。社区卫生服务中心现有人员66名，其中，医生14名，护士22名，其他30名；2008年门诊30 824人次。社区常住人口高血压现症患者约358例，现已经对社区内171例高血压患者建立了健康档案。
1.2方法
1.2.1 选取患者对象共86例，平均年龄（70.0±6.4）岁，其中，男33例，女53例。条件：①社区内居民，便于随访；②35～81岁，确诊为高血压患者；③本人愿意，并分期分批接受高血压健康教育培训。
1.2.2 患者的发现、登记和建档①利用社区居民现有健康档案；②利用35岁以上人群首诊测压、就医过程等筛查发现和登记患者。患者筛查和诊断标准参照《全国慢病社区综合防治示范点高血压防治方案》[1]。社区医护人员为接受项目管理的患者填写社区居民慢病管理专项档案和社区高血压患者管理卡。
1.2.3 患者规范化诊疗与管理社区医生对患者的分级管理按照《全国慢病社区综合防治示范点高血压防治方案》的技术要求，对社区高血压患者实施规范化诊疗及个体化分级管理。在建立《社区居民慢病管理专项档案》和《社区高血压患者管理卡》时根据患者血压级别和其他危险因素情况进行患者危险分层，按照分层情况，实行分级随访和管理。
1.2.4 随访方式①门诊随访：社区医生利用患者就诊时进行，并按照要求填写社区高血压患者管理卡（随访记录单），同时与患者预约下次门诊随访时间。②入户随访：社区医生、护士采取分片包干的方式，开展入户随访，并按要求填写社区高血压患者管理卡（随访记录单）。
1.2.5 患者的治疗由综合医院的专科医生根据患者的病情和个体行为危险因素情况等，与患者共同制定个体化的治疗方案，社区医生按照该治疗方案执行。①药物治疗：具体内容参照《中国高血压防治指南》和《全国慢病社区综合防治示范点高血压防治方案》。②非药物治疗：包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体的行为和习惯，合理膳食，控制每日摄入盐量，适量运动控制体重，减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持在20~24 kg/m2，缓解精神压力[2]。
1.2.6 患者自我管理的内容认识高血压，自我管理基本知识和技能，目标设定与制订行动计划，如何增强自信，如何处理紧张、生气和担心，情绪低落的管理，疲劳的管理，放松的技巧。合理饮食，适量运动，控制体重，合理用药，血压的自我监测，与医生配合等[3]。
1.2.7 患者自我管理的支持①编印、发放、指导患者使用《高血压患者自我管理手册》。②培训志愿授课小组长：一共6次课，每周上课1次，连续6周完成。③成立高血压患者自我管理小组：可由5～10人（或更多）组成，由其中的离退休干部、医务人员或知识层次较高的患者担任支援授课小组长，负责组织“自我管理小组”活动，活动主要以座谈形式进行，座谈内容主要围绕上述培训内容展开。
1.3评估分析标准
①血压控制目标：＜140/90mmHg；②依从性=全程坚持的人数/开始时的人数×100%；较好为依从性≥90%；一般为依从性75%~90%；不好为＜75%。
1.4 统计分析
统计软件为SPSS 13.0，计量资料和计数资料分别采用t检验和χ2检验。
2 结果
2.1 患者总的依从性较好
依从性≥90%，见表2。
2.2 血压水平
患者平均血压水平降低明显(P＜0.01)，见表3。
3 讨论
依从性是指患者就医后其行为与临床医嘱的相符程度，患者听从防治方案并按其行动的自觉性越高，则视为依从性越好，反之，则认为依从性不佳。患者对社区管理较好的依从性是高血压患者规范治疗率、行为改变率、血压控制率保持较高水平的基础。患者对治疗依从性不佳的原因，可能与自身知识局限、经济条件制约、工作太忙及社区医生随访工作不到位有关，极大影响了治疗的效果。作为一种发病率较高的慢性病，高血压是许多其他疾病的危险因素，对绝大部分患者来说应当长期坚持治疗及联合治疗，否则会造成降压效果不稳定[4]。长期治疗的依从性是减少高血压并发症及致残致死率的关键。国内多项研究项目显示出社区健康教育对包括高血压病在内的慢性病预防的效果[5]。本研究采用健康促进的方法，创建一个以社区为平台，通过专业技术人员及高血压患者及家属的培训，以提高患者知、信、行的能力及增强治疗和健康信心，促进患者治疗的依从性，延伸医疗卫生服务可及性，提高社区高血压患者治疗的有效性和患者的随访管理水平，提高社区医生对高血压患者规范管理能力，同时也提高了患者自我管理能力和防治技能，有效提高了患者的治疗依从性及生活质量，探索建立社区、综合医院一体化管理的高血压社区管理模式。在社区内对高血压患者进行治疗和管理，患者的依从性较好，效果显著。
[参考文献]
[1]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（2005修订本）[J].高血压杂志,2005,134(增刊):2.
[2]王文.《中国高血压防治指南》2005修订版（部分）要点解读[J].中国全科医学,2008,1:10-12.
[3]王文娟.卫生人员培训手册:促进健康生活方式[M].北京:中国协和医科大学出版社,2006:219-230.
[4]朱宁,李长育.高血压病的个体化治疗[J].中国实用内科杂志,2007,27(17):1350.
[5]付萍,胡长梅.慢性病患者健康教育效果评价[J].中国全科医学,2007, 10:855.
（收稿日期：2010-08-24）
