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【摘要】目的:观察经阴道子宫切除术治疗重度子宫脱垂的患者的效果。方法 回顾分析我院妇产科自2008年06月~2009年09月收治的重度子宫脱垂患者15例的手术过程。结果 15例重度子宫脱垂的患者经正确有效的手术治疗，均痊愈出院；出院后一年随访：上述症状消失15例；无1例发生并发症，均恢复正常生活；性生活满意8例；丧偶2例。结论 经阴道子宫切除术治疗重度子宫脱垂具有不需要昂贵复杂的医疗设备、出血少、恢复快、并发症少、疗效可靠等优点，适合在各级医院开展。
【关键词】重度子宫脱垂；手术；临床疗效分析；经阴道子宫切除术
【中国分类号】R473.71【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0062-01
子宫脱垂是指子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，常伴有阴道前壁和后壁脱垂［1］。重度子宫脱垂严重影响日常生活,需要通过手术治疗。南通市通州华山妇科医院对自2008年06月~2009年09月期间收治的重度子宫脱垂患者15例进行手术治疗，取得满意的效果。对其诊断和治疗如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组患者年龄40~70岁，平均年龄55+_6.5岁。均为农村多产妇女。脱垂程度II度6例，III度9例，合并子宫肌瘤5例，合并阴道前壁脱垂（膀胱膨出）及阴道后壁脱垂（直肠膨出）各13例。15例均经阴道手术治愈。
1.2 临床表现: 15例均自觉有阴道脱出，伴有腰背痛及下腹、阴道外阴坠胀感；尿潴留5例；张力性尿失禁4例；便秘、肠胀气3例；大便困难，需用手用力下压臌出阴道后壁方能排便2例；合并反复发作性膀胱炎2例；走路时需用腿分开慢行1例。
1.3 手术方法 : 15例均在持续硬膜外麻醉下手术。膀胱截石位，常规消毒，铺无菌巾。用组织钳牵拉子宫颈管，先分离膨出的膀胱前壁，于膀胱前壁腹膜返折处注入盐酸肾上腺素盐水，便于分离膀胱前壁腹膜。呈"八"字游离膀胱前壁腹膜，在游离过程中，要反复自尿道插入金属导尿管以做引导，然后分离直肠前壁膨出部分，同样注入上述盐水，沿宫颈口向后呈"V"字仔细分离，以免损伤直肠前壁。游离完善后，处理子宫两侧韧带、血管，切除子宫，缝扎子宫血管韧带，缝线暂不剪除并依次打结，闭合残端。羊肠线缝闭膀胱壁返折腹膜，然后各在膀胱壁和直肠前壁上做2~4个由小到大的荷包缝合，悬吊膨出膀胱和直肠。行阴道成形术2例。
2. 结果
15例重度子宫脱垂的患者经正确有效的手术治疗，均痊愈出院；出院后一年随访：上述症状消失15例；无1例发生并发症，均恢复正常生活；性生活满意8例；丧偶2例。
3 讨论
重度子宫脱垂是盆腔脏器脱垂中最严重的一种,常合并阴道前、后壁膨出，以并发阴道前壁膨出多见。临床表现为阴道脱出肿块、腰骶部疼痛及下坠感、排尿习惯改变。本病发病原因是（1）分娩损伤为重度子宫脱垂最主要的原因。足月妇女分娩过程，特别是急产、滞产、阴道手术产均可使盆底组织和子宫韧带过度伸展甚至部分断裂［2］。产后未得到适当营养及过早参加重体力劳动，多次分娩也增加盆底组织受损机会，诱发重度子宫脱垂。（2）长期腹压增加如长期慢性咳嗽、习惯性便秘、排便困难、经常超重负荷、长期站立工作、腹盆腔巨大肿瘤或大量腹水等均可使腹腔内压力增加，、迫使子宫向下移位。（3）盆底支持组织薄弱或退行性变。先天性盆底组织发育不良可导致子宫脱垂；绝经后期妇女因雌性激素水平下降盆底组织萎缩退化，也可发生子宫脱垂，尤其是重度子宫脱垂。本组病例中均为中老年农村多产妇女，由于当时生活条件差、劳动强度大、旧法接生等因素。
重度子宫脱垂的手术治疗通常有传统的经腹式全子宫切除术和经阴道全子宫切除术两种方式，经腹式全子宫切除术具有不受盆腔粘连和病灶子宫大小的影响，但需要开腹，有术后疤痕、腹壁伤口疼痛禁食时间长、感染机会多等缺点。经阴道手术改变了手术路径，避免了腹部切口，具有创伤小、手术时间短、术后出血少、术后恢复快、住院时间短的优点。患者可以更早下地活动，更早进食，减少静脉补液治疗，对肺功能干扰更少，减少血栓的形成，术后感染率下降［3］。由于腹部无切口和手术瘢痕，患者更乐于接受，而该手术操作并不复杂，且不需要昂贵设备。尤其对体型肥胖、伴有糖尿病、冠心病、高血压等内科合并症，不能耐受开腹手术者更是一种理想的术式［4］。对于担心切除子宫后影响性功能的患者，可加行不损伤粘膜的阴道紧缩术［5］。本组治疗的15例患者取得满意疗效中，笔者认真总结经阴道全子宫切除术的整个手术操作要点，体会如下：①术前常规行B超检查，了解子宫的大小、肌瘤或病变的位置；必须仔细进行三合诊检查，了解子宫的活动度，附件区是否有肿块；还必须行宫颈活组织检查排除宫颈病变及诊刮术排除子宫内膜的恶性病变，术时在麻醉条件下再次检查进行评估，结合患者的情况及术者的经验综合考虑［6］；②配备专用器械，如阴道拉钩，特别是卵巢固有韧带钩形钳，这样可以降低手术难度，保证手术安全完成；③正确选择切开阴道粘膜的位置及深度，切口过低难于进入间隙，有时误进宫颈管内，切口过高容易损伤膀胱和直肠；④切开前要先于阴道黏膜下注射稀释的盐酸肾上腺素，以利于进入间隙及减少出血；⑤不必强行打开前后腹膜，当直肠窝有粘连，可先打开前腹膜将子宫从前窟窿翻出阴道外口后，再锐性分离，反之亦然。打开困难时，可紧贴子宫两侧钳夹、切断、缝扎子宫骶主韧带、子宫动静脉，继续向上处理宫旁组织和血管，此时膀胱及直肠反折会随宫旁组织的处理而被自然打开，顺利进入腹腔；⑥紧贴宫颈分次钳夹主、骶韧带子宫动脉及阔韧带，切断后近子宫侧无须缝合，外侧双重缝扎保留结扎线，子宫动脉结扎线不保留，以节省手术时间；⑦翻出子宫底困难时，可用手指或小拉钩钩出圆韧带及卵巢固有韧带，在直视下一并钳夹打结保留缝扎线［7］；⑧子宫体积较大时，则钳住宫颈两侧，自宫颈开始将子宫体纵形切开，实际对半切割法，或肌瘤剥出或碎解，将子宫缩小再取出子宫；⑨结扎子宫动、静脉是进行缩减子宫体积的先决条件，术中各韧带缝扎保留线应依次顺序排列，结扎要牢固；⑩同时进行附件切除术时，注意垫开肠管，避免切除时损伤。
因此，经阴道子宫全切除术治疗重度子宫脱垂，具有创伤小、出血少、不需昂贵复杂的医疗设备、恢复快、并发症少、疗效可靠等诸多优点，适合在各级医院开展，具有广阔的应用前景。但在选择术式时应综合考虑手术禁忌症、术者技能经验以及严格掌握适应症等，这样才能保证手术的顺利进行。当然随着腹腔镜的广泛开展，全麻下腹腔镜辅助阴式全子宫切除术对于复杂的重度子宫脱垂患者提供了更安全、有效的方法。
参考文献
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