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[摘要] 目的：分析32例重型药物性肝炎患者的临床特征，强化特色护理和整体护理实践，以提高重型肝炎患者的治疗效果及降低病死率，提高患者的生存质量。方法：针对重型肝炎及其并发症的特点，通过内科的综合治疗，结合中医体征鉴别，给予个性化的饮食指导、用药护理和心理护理。结果：32例重型药物性肝炎患者中好转22例(68.8%)，死亡8例(25.0%)，放弃治疗自动出院2例(6.2%)，平均住院时间为28.75 d。结论：重型药物性肝炎患者的个性化饮食指导，体现了中医学同病异治、同病异食的理念，特色护理充实了整体护理内涵，对提高重型药物性肝炎患者的存活率和康复具有临床指导意义。
[关键词] 药物性肝损害；重型肝炎；饮食护理；整体护理
[中图分类号] R473.5[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2010）11（b）-101-03
Care strategies for patients with severe drug-induced hepatitis
ZHANGTingting, HAN Yaping
(Department of Infectious Diseases, The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Jiangsu Province, Nanjing 210029, China)
[Abstract] Objective:Aimed to analyse the clinical characteristics of 32 patients with severe drug-induced hepatitis, enhance the practice of unique nursing and holistic nursing, improve the therapeutic effect and reduce the fatality rate, ameliorate their quality of life. Methods:Based on the characteristics of severe hepatitis and its complications, comprehensive medicine treatment, signs of Traditional Chinese Medicine, gave the patients individualized dietary guidance, medication nursing and psychological care. Results: 22 cases (68.8%) of 32 changed for the better,8 cases (25.0%) died,2 cases(6.2%)automatically discharged, the average hospital stay was 28.75 days. Conclusion: Individualized dietary guidance for the patients with severe drug-induced hepatitis embodies the concept of different treatment for the same disease and different diet for the same disease of Traditional Chinese Medicine.Unique nursing enriches the connotation of holistic nursing. Both of them are of great significance to improve the survival rate and promote rehabilitation of patients with severe drug-induced hepatitis.
[Key words] Drug-induced liver injury； Severe hepatitis； Diet nursing； Holistic nursing
肝脏是人体最重要的代谢器官，它既是药物代谢的主要场所，也是药物毒性反应的主要靶器官，近年来，随着药物种类的不断增多，药物性肝病的患者不断增加，其中药物不良反应占整个住院患者的0.6%，因药物性肝衰竭死亡占所有住院患者死亡数的0.3%[1]。为此，笔者根据该疾病的临床特点和不同患者的具体情况，在积极防治重型肝炎引起多器官功能衰竭的同时，应用我国的传统医学，通过舌象的变化，因人而异地制定相应的饮食护理策略，在降低并发症、提高患者的生存率和生活质量等方面起到积极有效的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2002年12月～2008年12月收治药物性肝损并发重型肝炎患者共32例，其中，男13例，女19例；年龄18～62岁，平均42岁。均有用药史或毒物接触史，其中慢性重型肝炎29例(90.6%)、亚急性重型肝炎3例(9.4%)。临床以高度乏力、纳差、皮肤巩膜黄染、尿色深黄、黄疸进行性加深，伴有发热、皮肤瘙痒、甚至少尿、腹或消化道出血、肝昏迷、肝肾综合征及意识障碍等表现。32例患者中，服用抗甲状腺功能亢进药物5例；服用治疗皮肤病药物8例；应用抗肿瘤化疗药物3例；应用抗结核药物1例；应用抗生素3例；服用降压药物2例；服用中草药6例；接触化工毒物同时伴皮肤损害1例；其他药物过敏伴皮肤损害者3例。
1.2 诊断标准
药物性肝炎分型及诊断依据Maria药物性肝损害评分标准[2]，重型肝炎的诊断参照2000年第十次全国病毒性肝炎及肝病学术会议修订的诊断标准[3]。
1.3 一般护理措施
1.3.1 严密观察病情
密切观察患者的意识，对意识障碍、性格及行为异常的轻、中度肝昏迷患者，应加强巡视，及时通知医生，及时诊治；对于烦躁不安等急躁型患者则采取固定床边防护栏，由专人看护，防止自伤或坠床发生；深度肝昏迷者定时检测体温、脉搏、呼吸、血压、尿量的变化，如有保留导尿的患者在记录尿液的颜色和总量的同时，每日2次行尿道口消毒，定期更换尿袋和尿管，以减少继发性尿路感染的发生率；定时观察四肢末梢循环的改变，按时翻身及肢体被动运动，预防压疮形成、降低静脉血栓及肌肉萎缩的发生。
1.3.2 发热的护理
药物性肝损伤并发重型肝炎的患者由于大量肝细胞快速坏死，部分患者会出现发热的症状。对于体温＜39℃且意识清醒的患者，给予物理降温，鼓励多饮温水；体温＞39℃的患者，遵医嘱应用退热药物，及时更换清洁衣裤，保持皮肤清洁干燥，防止由于衣服汗湿后着凉使病原微生物乘虚而入。
1.3.3 用药的护理
重型药物性肝炎，尤其是伴有免疫机制参与肝损伤的患者，其肝脏不仅遭受严重损伤，同时也可能仍存在过度的应激状态，因此对患者给予药物治疗时应权衡利弊，一方面执行医嘱过程中仔细核对和及时提醒医生避免使用有明确肝损害的药物，如阿奇霉素、他巴唑、酮康唑等。另一方面在临床巡视中细致观察患者的治疗反应，及时与患者和家属进行沟通，告知所使用药物的作用，以取得患者的信任与配合，杜绝滥用药物或用药不当造成新的肝损害。药物性肝脏损害采用的有效治疗药物包括：改善中毒性肝损害症状，加快胆酸转运，促进胆红素代谢和肝细胞修复，如使用还原型谷胱甘肽、选用腺苷蛋氨酸、促肝细胞生长素、前列腺素E1等药物。 1.3.4 人工肝治疗前后的护理
重型药物性肝损害患者免疫功能显著降低，使用人工肝支持系统血浆置换治疗，将健康人的新鲜血浆与患者的血浆替换，可以清除体内中分子质量以上的毒性物质，以及补充凝血因子、白蛋白等物质，迅速改善机体的内环境，促进肝细胞的再生。但在治疗过程中及治疗结束后2 h内，小部分患者会出现过敏现象，如寒颤发热、口周麻木、皮肤瘙痒及荨麻疹，甚至出现血压下降、喉头水肿，部分患者也可发生穿刺部位出血、感染等。护理人员在用人工肝治疗前就必须做好患者的思想工作和操作技术上的准备：提前告知患者和家属有关人工肝的治疗目的、原理，治疗前后的注意事项以及可能出现的不良反应，针对性地安抚患者的焦虑和恐惧心理。操作者技术上要有过硬的穿刺技巧、熟练掌握仪器使用的技能；术中术后严密观察病情，及时对症处理，并结合患者治疗前后血清胆红素(TBIL)水平、凝血酶原活动度(PTA)、胆碱酯酶(CHE)、总胆固醇(TC)和T淋巴细胞亚群迅速变化的结果[4]，适时调整治疗方案，及时与患者或和家属进行沟通，增强患者战胜疾病的信心。
1.3.5 心理护理
药物性肝损并发重型肝炎患者，病情进展迅速，尤其是黄疸较深的年轻女性，普遍存在紧张甚至恐惧心理，工作中应积极主动地与患者进行思想交流，如同家人般的体贴，建立起护理人员在患者心目中的亲切感和信任感，使患者处于积极、乐观、合作状态。
1.4 特色护理
1.4.1 饮食护理原则
饮食护理在药物性重型肝炎的治疗和康复中具有重要意义。饮食原则是既不加重肝脏负担，又可促使肝细胞再生和修复。根据中医诊疗理论，因人而异地进行易消化、易吸收、低蛋白、低脂肪、适量糖类和丰富维生素的少渣半流质饮食，并将适宜饮食和禁忌饮食以书面形式列出，便于家属的记忆和配合。对于意识清楚的患者，通常鼓励其少量多餐，食用流质或半流质饮食，这类患者每日需热量约5 857.6～6 694.4 kJ，其中蛋白质20 g、脂肪30 g、糖类280 g左右；有腹水或肾功能障碍者应控制钠盐和水的摄入；消化道出血者应禁食，待出血停止48～72 h后可少量给予低温无渣流质饮食，逐步过渡为半流质饮食， 进食应缓慢，忌食用硬、黏、有渣及刺激性食物；对于肝昏迷前期或肝昏迷者的热量要求略高于普通患者，重点控制蛋白质摄入量，适当提高糖类用量，采用鼻饲流质饮食，必要时可采用静脉补充营养；伴有糖代谢紊乱的患者适时增减碳水化合物的摄入量。合理的膳食不仅有助于消化道的正常运动，保证日常机体的营养供给，促进疾病的恢复，在降低并发症等方面也意义重大。
1.4.2 不同病症的饮食谱
中医素有“药食同源”之说，即大多数中药来源于食物，认为食疗胜于药疗，药补不如食补。而舌象又是审证求因、辨证论治的依据之一，脏腑的病变通常经舌象反映出来，舌苔变化主要反映病邪的深浅，舌质变化常常反映脏腑气血的盛衰，其中患者的舌苔变化较为迅速，每日观察舌苔的变化，适时调整患者的饮食谱。
1.4.2.1湿热郁滞型患者舌质红、苔黄腻，口苦咽干，身热不畅，尿短赤，大便不爽，常选用茵陈荠菜粥、山药鸭脯细面条、田螺汤、西瓜皮红豆汤、荸荠甘蔗汁、马兰头等以清热利湿。
1.4.2.2 肝脾不调、脾胃不和型 患者舌淡苔厚腻，胸胁不适，不思饮食，食后腹胀，大便不调，选用薏苡仁大米粥、陈皮山药鸭脯粥、莲藕山楂汁、荠菜等，以疏肝理气，健脾和胃。
1.4.2.3 肝肾阴虚型 患者舌质红，少津，苔少或光剥，面色晦滞，形体消瘦，烦热口干，牙龈出血，小便短少，选用泥鳅细面条、海参荠菜粥、茵陈山药汁、菊花叶等，以滋肝养肾；痰多失眠伴肺结核患者加服金银花百合汤等，以安神清肺。
1.4.2.4 脾肾阳虚型 患者舌质淡，苔白滑，腹大胀满，腹形如蛙，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，大便易溏，选用红枣小米粥、鸭脯荠菜粥、弥猴桃山楂汁、菠菜等，以温补脾肾，化气行水。
1.4.2.5 气血两虚型 患者舌绛无苔、舌卷萎缩或干枯而焦，面色晦暗，神疲乏力，胁肋刺痛，肝脾肿大，肌肤甲错、瘙痒，这类患者多数是危重之症，选用红豆大米粥汁、荠菜粥汁、莲藕山楂汁等，以养阴清热，益气活血。
1.4.3 饮食护理在预防并发症中的作用
临床实践中，对于部分皮质激素类药物治疗者，首先对患者出血的危险因素进行评估，除了预防性地使用胃黏膜保护药物外，饮食调理的意义在于防止应激性溃疡的发生，通常给予优质低蛋白、高糖类、低脂肪的少量半流质饮食或流质饮食；而对于血氨浓度较高的肝性脑病或肝性脑病前驱患者，不仅应加强对患者意识的观察，还应严格限制患者动物性蛋白的摄入，根据临床症状和血氨含量来决定植物蛋白质的供给量，这不仅是控制血氨增高、防止肝性脑病的重要措施之一，也是已发生肝性昏迷患者预后转归的关键。
2 结果
32例患者中，10例患者采用了人工肝治疗，3例出现皮肤损害的患者应用皮质激素治疗，通过合理的饮食护理协同免疫调节和综合治疗，无一例患者发生应激性溃疡；治疗好转22例(占68.8%)，死亡8例(占25.0%)，放弃治疗自动出院2例(占6.2%)，平均住院时间为28.75 d。
3 讨论
药物性肝损害是指由于药物或其代谢产物所致的医源性疾病，在美国引起药物性重型肝炎的药物以解热镇痛药对乙酰氨基酚最常见[5]。我国以抗结核药和中草药引起的重型肝炎或肝衰竭最为常见[6- 9]，逐年上升药物性肝重型肝炎[10]， 正在受到人们的高度关注。肝脏有其特殊的解剖学位置，承担着对内的血液滤过和对外的肠道产物清毒作用[11]，尤其是口服药物由胃肠吸收后都在肝脏进行着生物转化和代谢，肝脏内药物浓度明显高于血液及其他器官；日常饮食不合理不但不利于疾病的康复，而且还可能加重肝功能的损伤程度，引起肝性脑病、上消化道出血等严重并发症，恰当的饮食能提供给机体合理的营养，促进肝细胞的修复和再生。
东汉张仲景《金匮要略》指出：“所食之味，有与病相宜，有与身为害，若得宜则体益，害则成疾” 。中医经典著作《 黄帝内经》 亦指出：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补益精气” 。提示不相宜的食物和药物与疾病转归关系密切。药物性重型肝炎患者的并发症较多，尤其以上消化道出血和肝性脑病多见，对这类患者制定的饮食原则是：结合患者的舌象，选择既有丰富营养，又有保肝降酶、退黄疸、预防出血、预防肝昏迷作用的食物，限量给予产氮量较低的优质蛋白，目的是改善肝细胞脂肪变性，减少氮的来源，提高患者的免疫功能；为提高患者食欲和保证机体热量供给，对于黄疸尚未消退者，建议用少量的植物油烹饪，忌食油煎油炸食物；适量的糖类，目的是促进肝脏对氨基酸的利用；足量的维生素供给，目的是增强肝脏的解毒功能，有利于肝细胞的修复；在疾病早期选择清淡易消化的半流食或软饭，恢复期为普通饮食，量少、质精，以减轻肝脏负担为前提。利用中医相关辨证理论，为药物性重型肝炎患者制定个性化的饮食配方，合理而科学的饮食不仅能增强患者抵抗疾病的能力，对于防止消化道出血和肝性脑病的发生意义重大。
我国传统医学博大精深，在临床实践中，以降低患者的病死率、提高患者的生存质量为切入点，协同临床医护以及检验人员等多方力量，以西医的药物治疗为主，基础护理、饮食护理和心理护理等整体护理为辅，强化多环节调整患者的免疫功能，逐步恢复人体脏腑气血阴阳平衡，使本组患者治疗无效率明显低于国内63. 6%的报道[8]，说明中西医结合和表里协同的治疗和护理策略，对重型药物性肝炎患者的转归具有积极的影响。
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（收稿日期：2010-10-12）
