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[摘要] 先天性十二指肠隔膜症是一种少见的十二指肠发育畸形，临床上患者少见，多见于婴幼儿，主要表现为进食后呕吐，诊断困难，主要依靠手术治疗，通过本患者手术治疗体会，进一步说明术前、术中及术后关键处理的经验，为以后手术治疗此病提供一定的参考。
[关键词] 先天性十二指肠隔膜症；手术治疗；经验体会
[中图分类号] R574.51 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2010）10（c）-127-02
先天性十二指肠隔膜症是一种少见的十二指肠发育畸形，是十二指肠闭锁狭窄的一种表现，多位于十二指肠降段或水平段，诊断困难。本例患者是由外院转到本院，经过本科手术治疗的患者，报道如下：
1 临床资料
患儿，女，30 d，因生后进食即呕吐30 d入院。患儿出生后，在开始母乳喂养时即出现食后呕吐，呕吐频繁，初期呕吐物含胆汁，先后在大理州内2家医院治疗，病情无明显好转，为求进一步诊治转入本院。患儿出生后解大便通畅，但大便量少而次数多，小便正常。查体：患儿一般情况差，皮肤及口唇干燥，眼眶稍凹，皮下无脂肪，生长发育不良，营养状况差。患儿为足月剖宫产，出生时无缺氧状况，出生体重为3.35 kg，入院体重为3 kg，脱水状，腹部平软，未触及明确包块。辅助检查：电解质钾、钠、氯离子均低于正常值；上消化道钡餐造影示十二指肠梗阻、降段狭窄；B超示胃潴留。入院诊断：十二指肠梗阻并电解质紊乱。予纠正电解质紊乱后，在全麻插管下行手术治疗，术中上胃管及深静脉置管。
2 手术经过
麻醉成功后患儿仰卧于手术床上，常规消毒铺巾；取脐上一横指处，横行切开6 cm的皮肤切口，后依次切开皮下各层，切开腹膜入腹；可见十二指肠扩张与狭窄段有明显的分界，此处肠壁肥厚并可隐见环状浅凹痕，寻及十二指肠扩张与狭窄分界处，分别于两侧缝吊线，于十二指肠前壁纵型切开2 cm，切开前壁全层，正好切及隔膜处，上见十二指肠内大量钡剂存留，吸尽，寻及隔膜口处吊起，检查见胆道开口于隔膜口，切除前外侧隔膜，切缘黏膜用线间断缝合，再次检查胆道开口通畅，将胃管拉下放置于十二指肠切口远端，并于远端灌水，见近端空肠水充盈。分两层横行缝合十二指肠切口，缝合好后，修复结肠系膜裂孔，检查缝合口肠管通畅后，拭尽腹内液体，清点手术物品无误后逐层关腹。术后诊断：十二指肠隔膜畸形。经过术后对症，抗感染以及纠正电解质紊乱治疗，患儿治愈出院。
3 讨论
先天性十二指肠隔膜症在临床上患者很少见，它属于肠道先天发育畸形，是一种十二指肠闭锁狭窄的表现，其发病机制目前还不是很清楚，可能与胚胎发育期十二指肠空化不全有关，而目前认为十二指肠闭锁与狭窄的发生与胚胎期全身发育缺陷有关，而非单纯十二指肠局部发育不良所致[1]，先天性十二指肠隔膜主要见于婴幼儿，隔膜可位于十二指肠任何一段，但大多数位于降段，仅20%位于球部，而隔膜的形状可分为4种类型：①无孔型又称闭锁型；②有孔型；③风袋型；④多发型，此患儿隔膜为有孔型、中央孔，位于降段；而隔膜孔的大小不同，可以引起不同程度的梗阻症状，小的隔膜孔如针孔大不易发现，而大的隔膜孔则可以通过蚊式血管钳的头端；无孔或孔小隔膜的患儿在出生后即可发生梗阻，孔大隔膜的患儿则无症状或症状轻微[2]。
本病的诊断困难，需与肠扭转、空肠闭锁、中肠旋转不良、胎粪性肠梗阻、坏死性小肠结肠炎或环状胰腺等疾病相鉴别[3]，而上消化道造影对本病具有确诊价值。
手术是本病主要的治疗手段，术式选择应依据梗阻的不同情况具体分析：①梗阻位置在十二指肠降段以上的隔膜型闭锁，首选隔膜切除肠成形术[4]；②梗阻端近并且两端发育尚好，则行十二指肠十二指肠菱形吻合，不易吻合时则行胃空肠吻合；③梗阻部位于水平段或升段时，则不易行十二指肠十二指肠吻合术，这时可行十二指肠空肠端侧或侧侧吻合。术中胃肠减压管应放至吻合口处，可有效引流保持吻合口部肠段无张力并可减少胆汁、胰液在吻合口处的存留，从而减少吻合口漏出现的可能性[5]。本患儿选用的是第一种术式。
4 经验体会
4.1 及时完善术前相关检查
结合患儿的症状、体征，完善术前相关检查，做出正确诊断，及时手术。
4.2 完善术前准备
术前纠正患儿电解质紊乱及脱水症状；术前胃肠减压，以减轻胃、十二指肠扩张状况。术前、术中及术后应注意患儿的保暖。
4.3 注意鉴别十二指肠扩张与狭窄
术中可见十二指肠扩张与狭窄段有明显的分界，此处肠壁肥厚并可隐隐见到环状浅凹痕，注意隔膜即位于此分界处。
4.4 注意保护胆总管开口
术中十二指肠隔膜在切除时注意壶腹部的胆总管开口，避免切除或损伤胆总管开口。
4.5 隔膜切除后作锁边缝合
术中隔膜切除后作锁边缝合，减少损伤胰腺及胆总管开口的危险。
4.6 吻合切口前注意往肠腔内注水
吻合十二指肠切口前一定要向肠腔内注水，依次检查切口以下肠道有无其他的闭锁或狭窄，并有利于远端肠腔内积存的黏液和上皮排出，保持肠道的通畅。胃肠减压管应该放置在吻合口处。
4.7 切口应纵切横缝
十二指肠切口应纵切横缝以减少狭窄复发。
4.8 术后护理
术后完整的护理，合理的静脉营养，良好的监护，水、电解质的平衡及合理有效的抗感染是患儿获得良好预后的保证。
[参考文献]
[1]童尔昌,季海萍.小儿腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,1991:164-167.
[2]王竞武.十二指肠外科[M].北京:人民卫生出版社,1982:224.
[3]Kimura K,Loening Baucke V.Biliousvomiting in the newborn:rapid diagnosis of intestinal obstruction[J]. Am Fam Physician,2000,61(9):2791-2798.
[4]李福玉,胡廷泽,朗诗民.隔膜切除肠成形术治疗十二指肠上段空肠隔膜状畸形[J].中国修复重建外科杂志,1999,13(4):339-341.
[5]陈中献,刘文英,李福玉.新生儿先天性十二指肠闭锁的诊治[J].华西医学,2005,20(2):320-321.
（收稿日期：2010-08-06）
