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[摘要] 目的：观察PFNA内固定联合药物治疗骨质疏松性股骨转子间骨折的临床疗效。方法：对28例患者采用PFNA内固定术配合鲑鱼降钙素注射液或喷鼻剂加服钙尔奇D片治疗， 对其进行追踪随访。结果：本组患者手术及住院期间无死亡;术后随访6～20个月，28例骨折患者全部愈合；术后功能评价：优22例，良4例，差2例，优良率为92.86%。结论：PFNA内固定联合药物治疗骨质疏松性股骨转子间骨折能有效促进骨痂的生长，加速骨折的愈合，减少了患者的卧床时间，促进了早期功能锻炼和患髋的功能恢复。
[关键词] 骨质疏松；转子间骨折； PFNA；鲑鱼降钙素；钙尔奇D 片
[中图分类号] R683.24 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）07（a）-052-02
Clinical observation for the treatment of osteoporotic femoral intertrochanteric fracture with PFNA combined with drug
CHEN Hailiang, PANG Ruiming, SHENG Zhaohui, LIU Hongcai, ZENG Weikun, WU Zerong
Department of Orthopaedics, Chinese Traditional Medical Hospital of Baoan District, Shenzhen City, GuangdongProvince, Shenzhen 518133, China
[Abstract] Objective: To study the effect iveness of PFNA combined with drug in the treatment of osteoporotic femoral intertrochanteric fractures. Methods: Twenty-eight cases of osteoporotic femoral intertrochanteric fractures were reated with PFNA combined with Miacalcic in combination with D-Calfor were followed-up. Results: There was no dead cases in operation and duration of hospital stay. All of the patients were followed-up about 6-20 months and the fractures were all fealing. Postoperative function evaluation showed excellent was 22 cases, good was 4 cases and poor was 2 cases. The excellent and good rate was 92.86%. Conclusion: In treating osteoporotic femoral intertrochanteric fractures, PFNA combined with drug can efficiently promote growth of osteothlus, accelerate union of fractures, reduce the time in bed, and facilitate funct ional recovery.
[Key words] Osteoporosis; Femoral intertrochanteric fracture; PFNA; Miacalcic; D-calfor
骨质疏松症是老年人的常见病和多发病，其最大的危害是导致骨折的发生，其中以髋部骨折的病死率与病残率最高[1]，而股骨转子间骨折是老年人临床比较多见的骨折类型，本研究就本科2008年3月～2009年12月采用股骨近端髓内钉（PFNA）内固定联合药物治疗骨质疏松性股骨转子间骨折28例进行总结，疗效满意，结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
男12 例，女16 例；年龄60～96 岁，平均72 岁。按AO分型：A1型5例，A2型12例，A3型11例，均为闭合性骨折。受伤原因：摔伤21例，高处坠落伤5例，车祸伤2例，合并其他部位损伤6例。伴发疾病：高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病8例，慢性支气管炎、肺气肿4例，糖尿病5例，术前心电图异常4例，脑血栓、偏瘫5例，老年痴呆症1例。伤后至手术时间1～9 d，平均3.5 d。
1.2 术前准备
患者入院后即给予患肢皮肤持续牵引，延期手术者行胫骨结节牵引。完善相关检查及行术前评估，对合并内科疾病经会诊控制平稳、能耐受麻醉者，尽早实施手术治疗。麻醉诱导期预防性使用抗生素。
1.3 治疗方法
1.3.1 手术方法采用硬膜外麻醉，将患者置于骨科牵引床上，牵引、内收、内旋患肢使骨折复位，C型臂X线机透视复位满意后，取大粗隆顶端向近侧作约4 cm纵行切口，钝性分开外肌纤维，触及大转子尖后用三棱锥自大转子顶点开口，穿透皮质，用弹性钻扩大转子入口，插入导针，透视正侧位片导针位于髓腔正中，沿导针扩髓，扩髓后用连接器将相应大小的PFNA插入髓腔。安装瞄准器，将加压螺旋刀片的导针打入股骨颈内。C型臂X线机透视正位X线片上导针必须位于股骨距水平，侧位X线片上位于股骨头颈中部。先击入加压螺旋刀片，其尖部必须位于股骨头下0.5～1.0 cm。通过导向器旋入远端锁钉，拧入主钉尾帽。C型臂X线机透视无误后，用0.9%氯化钠溶液冲洗切口，逐层关闭切口。术后2～3 d在助行器保护下下床行功能锻炼。
1.3.2 药物治疗术后常规应用抗生素预防感染、脱水剂消肿等治疗，配合活血化瘀中药煎服及中成药静滴防止深静脉血栓，应用鲑鱼降钙素注射液，前2周每日50 IU肌注，2周后隔日50 IU肌注，再2周后鲑鱼降钙素喷鼻剂每日喷鼻200 IU； 钙尔奇D 600 mg Qd，口服。
1.3.3 术后康复锻炼术后第1天行股四头肌练习，术后第3天CPM训练即在床上进行关节功能被动训练器（CPM）被动活动及股四头肌收缩锻炼。术后检查骨折稳定性，术后1周进行非负重锻炼，术后1个月逐渐负重，术后3～4个月根据复查X 线片证实骨折愈合后完全负重。
2 结果
本组手术时间为35～70 min，术中出血量50～100 ml，28例患者住院期间无死亡，所有患者获得随访，随访时间最长20个月，最短5个月，术后未出现内固定髓针折弯、断裂，无髋内翻、下肢外旋及短缩畸形，无感染、脂肪栓塞、深静脉血栓、压疮、骨折不愈合等并发症。所有患者骨折全部愈合，愈合时间12～22周，平均18周。疗效参照Harris标准[2]，优22例，良4例，差2例，优良率为92.86%。
3 讨论
骨质疏松症是一种骨强度受损为特征的导致骨折危险性增加的骨骼疾病，老年人骨质常伴有骨质疏松症，股骨转子间骨折为常见骨质疏松性骨折的一种。传统的非手术治疗手段如牵引等，迫使老年患者长期卧床，导致的坠积性肺炎、尿路感染、压疮等并发症，是老年股骨转子间骨折致死的主要原因，手术治疗已被医生所接受。另外骨折畸形愈合髋内翻，髋关节的功能也不满意。通过手术干预，减少了髋内翻的发生率。早期下地锻炼，提高老年人生活的自信心，并减轻家庭陪护的负担[3-4]。
PFNA是新改进的PFN系统，属于髓内固定物，力臂短，弯矩小，局部加压作用直接，符合生物负重力线，可负担大部分经过股骨近端特别是内侧的负荷，股骨距区压应力减少至几乎为零，并且力臂内移，明显降低钉棒结合处的张应力和压应力，应力遮挡小，有助于骨折愈合；设计上近端改为螺旋刀片，一个部件即完成了抗旋转及成角稳定性，末端宽大的刀面尽可能多的压缩周围骨质，与骨质贴合紧密，增强了稳定性，防止旋转和内翻畸形。尤其是在骨质疏松的情况下，具有更好的抓持力，令固定更有效；在固定不稳定型转子间骨折时不易造成骨折塌陷及肢体短缩，适用于各型转子间骨折，其承受应力的轴心比DHS、DCS向内移，抗疲劳能力增大，进而对骨折是否稳定要求不高，例如复位后内侧小转子的完整与否，大转子外侧髋螺钉和股骨颈拉力螺钉进针点骨皮质完整与否或粉碎骨折等，其稳定性可以满足患者早期主动和部分负重的需求。特别是固定逆转子骨折的一个较好选择[5]。
虽然目前本院采取PFNA的应用病例较少，未能设立对照组比较，但仍有不少收获和体会：①与DHS、解剖钢板、关节置换等开放术式相比，本术式不显露骨折周围直至转子以远股骨，不仅充分保护了骨折端的血运，促进了术后骨折的愈合；对于较为粉碎的转子间骨折，不切开在透视下闭合复位，似乎更简便且复位效果更加满意。同时具有操作简便、创伤小、出血量少、缩短手术时间、降低手术风险、术后下床活动早、骨折愈合快、并发症少等优点。②与普通股骨髓内钉相比，PFNA进钉点位于大转子顶点而非梨状窝处，这样手术操作更加简便而且对臀部外展肌群损伤最小。③当然对于骨折的不能完全解剖复位甚至小转子的不复位，术前做好沟通，让患者及家属能理解。④PFNA的使用也有其局限性，由于主钉的近端粗17 mm，这要求患者股骨转子远端处股骨内径最好不低于20 mm，有1例就因为股骨近端过细而术中临时改变手术方案；同时PFNA的弧度及长度不适用于股骨干弧度较大的患者，因为这类患者操作时进钉困难或术后股骨远端容易再发骨折。⑤尽管PFNA有诸多好处，但高昂的价格使许多患者望而却步，如果能国产化将是众多老年股骨转子间骨折患者的福音。
骨质疏松性骨折源于骨质疏松症，骨折术后患者骨丢失严重，骨折后制动引起的急性骨丢失加重患者骨质疏松程度，增加患者再发骨折的危险，因此老年人骨质疏松性骨折在进行外科治疗的同时，还需要进行综合治疗，即手术的同时采用有效药物治疗骨质疏松症，做到标本兼治。鲑鱼降钙素通过作用于破骨细胞受体，抑制破骨细胞活性和减少破骨细胞数量，同时抑制肾小管对钙、磷、镁等多种离子重吸收。李晓林等[6]研究认为，鲑鱼降钙素能使软性骨痂向骨性骨痂转换加快，加快骨小梁的形成和成熟，改善骨结构，提高骨的生物力学特性和抗骨折能力（骨强度），降低骨折的发生率。围术期应用降钙素能适度抑制骨吸收，防止骨量丢失；有良好的中枢与周围性止痛作用；有良好的安全性与依从性；未发现对骨折愈合带来不良影响。补充钙是治疗原发性骨质疏松症的基础。抗骨质疏松治疗能促进骨折早期愈合，增加骨折手术复位后骨的稳定性，减少卧床时间，促进早期功能锻炼，有利于患髋功能的恢复。抗骨质疏松治疗通过抑制破骨细胞功能、减少破骨细胞的数量和活动、作用于骨细胞促进骨形成等作用使成骨与破骨的负平衡得以改善，提高了老年人全身BMD，改善了骨的质量，减少了老年骨质疏松性骨折的发生[7]。
因此笔者认为PFNA 设计合理， 抗扭转能力强，具有操作简单、固定确实、手术创伤小、并发症少等优点，是治疗股骨转子间骨折较理想的内固定物，再联合鲑鱼降钙素加服钙尔奇D治疗骨质疏松性股骨转子间骨折能有效促进骨痂的生长，加速骨折的愈合，减少了患者的卧床时间，促进了早期功能锻炼和患髋的功能恢复，是临床上治疗骨质疏松性股骨转子间骨折的理想方法，值得推广应用。
[参考文献]
[1]廉春光,李文庆,何俊,等.骨质疏松性髋部骨折的研究现状[J].中国骨质疏松杂志,2008,3(14):217-219.
[2]吕厚山.人工关节外科学[M].北京:科学技术出版社,1998:150.
[3]Gronholz MJ.Prevention,diagnosis,and management of osteoporosis-related fractur a multifactoral osteopathic approach[J].J Am Osteopath Assoc,2008,108(10):575-585.
[4]Layzell M.Exploring pain management in older people with hip fracture[J].Nurs Times,2009,105(2):20-23.
[5]吴岗,方跃,裴福兴,等.PFNA治疗老年股骨转子间骨折29例体会[J].华西医学,2009,24(6):1539-1541.
[6]李晓林,卢伟杰,吴丹,等.鲑鱼降钙素对绝经后骨质疏松症疼痛的疗效观察[J].实用医学杂志,2000,16(9):784-785.
[7]沈爱东,徐瑞生,包聚良.DHS内固定联合药物治疗骨质疏松性粗隆间骨折[J].实用骨科杂志,2008,14(1):14-16.
（收稿日期：2011-03-31）
