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[摘要] 目的：总结本院肾脏损伤诊断治疗的临床资料，以提高肾脏损伤的诊治水平。方法：回顾性分析52例肾脏损伤的临床诊断资料。结果：2例合并多脏器损伤的顽固性休克者入院后经积极抢救无效死亡，其余50例痊愈出院。随访保守治疗21例1～37个月，发生肾周尿液囊肿1例，穿刺引流后痊愈。肾萎缩1例，肾积水1例，肾性高血压2例。结论：Ⅳ级以下肾脏损伤保守治疗，疗效确切，可首选使用。CT平扫及增强扫描对损伤级别的确定及其治疗方案的选择起关键作用。
[关键词] 肾脏；损伤治疗；诊断；钝性损伤
[中图分类号] R692 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）04（a）-185-02
肾脏损伤临床上较为常见，占腰腹部钝性损伤及刀刺伤的8%～10%[1]。肾损伤约占全部泌尿系损伤的l%～5%，男女比例约为3∶1。近年来，由于中国基础建设的蓬勃发展，其发病率居高不下[2]。本院1998年1月～2010年7月共收治肾脏损伤患者52例，现对其致伤原因、伤情、诊断治疗的方面给予总结报道：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组52例患者，其中，左肾损伤29例，右肾损伤21例，双肾损伤2例。闭合性损伤46例，开放伤6例。男性47例，女性5例，年龄12～66岁，平均38.7岁。致伤原因：车祸伤21例，高处跌落伤11例，击打伤8例，挤压伤4例，刀刺伤4例，经皮肾镜手术（PCNL）损伤2例，体外冲击波碎石（ESWL）损伤2例。损伤级别按照美国创伤外科协会标准分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级14例，Ⅲ级13例，Ⅳ级5例，Ⅴ级3例。所有患者均根据情况进行了血液分析，尿液常规，B超、CT及静脉尿路造影（IVU）或CT增强扫描检查。其中合并腹腔内脏伤18例，合并颅脑伤2例，合并四肢或脊柱骨折11例，合并多脏器损伤伴休克7例。行保守治疗43例，其中，脾脏损伤2例，脊柱或四肢骨折7例。颅脑伤1例。开放手术9例，其中肾修补2例，肾脏切除7例。
1.2 诊断
根据患者有明确的外伤史，腰腹部症状体征结合相关的辅助检查，可以确定肾损伤的诊断。诊治过程中间可以视伤情轻重及患者一般表现进行相应辅助检查。本组患者均有不同方式的腰部外伤史，并主诉伤侧腰腹部疼痛。体检可以见到伤侧肾区叩痛。有血尿者44例（84.6%），其中，肉眼血尿35例（79.5%），镜下血尿9例（21.5%）。行B超检查41例，有阳性发现者30例（73.2%），行CT检查44例，阳性表现43例（97.7%），其中增强扫描17例。（IVU）检查6例，异常3例表现为造影剂外溢或伤肾不显影。通过检查明确损伤程度及分级以确定治疗方案。
1.3 治疗方法
本组患者保守治疗43例（82.7%），给予绝对卧床休息，监测生命体征，留置尿管，纠正休克，防止脱水及电解质紊乱，维持酸碱平衡，观察腰腹部体征及血尿变化情况。应用抗生素防止感染。保持大便通畅等综合治疗措施。其中有1例伤后2周出现肾周围血肿感染，出现寒战高热，抗生素治疗无效，在B超引导下行穿刺引流治疗后得到控制。开放手术9例（17.3%），其中肾修补2例，肾切除7例，其中的2例因合并多脏器损伤，顽固性休克分别于手术当天及术后第1天死亡。
2 结果
本组52例患者中，保守治疗43例，均全部痊愈出院。获得随访的21例患者随访1～37个月，发生肾周尿液囊肿1例，穿刺引流后痊愈。肾萎缩1例，肾积水1例，肾性高血压2例。手术治疗9例，其中，肾切除7例，肾修补2例。2例术后患者死亡。其余7例痊愈出院。平均住院时间为21.6 d。
3 讨论
3.1 致伤原因
肾脏为腹膜后器官，位置相当于第12胸椎至第3腰椎水平，由肾周脂肪和肾周筋膜包绕。其前有肋骨保护，后方的内侧为腰大肌，外侧为腰方肌。一般的外力不易损伤肾脏。造成肾损伤的多为暴力所致。本组52例患者车祸伤21例，高处跌落伤11例，击打伤8例，挤压伤4例，刀刺伤4例，PCNL损伤2例，ESWL损伤2例。值得一提的是近年来随着内镜技术和微创手术的应用，医源性肾损伤有增加趋势[1]。本组有3例与医源性损伤有关。
3.2 肾损伤的诊断
3.2.1 分级系统按照肾损伤的致伤方式分闭合性肾损伤和开放性肾损伤。按肾损伤的病理类型分轻度肾损伤，中度肾损伤，重度肾损伤。按照美国创伤外科协会标准分为五级：Ⅰ级，肾挫伤或包膜下血肿，无肾皮质裂伤；Ⅱ级，肾周血肿局限在腹膜后间隙，或肾皮质裂伤1.0 cm，无尿外渗；Ⅳ级，实质裂伤超过皮髓交界处并进入集合系统，肾段动脉和静脉损伤；Ⅴ级：肾粉碎伤，肾蒂撕裂，肾动脉血栓形成。该三种分类法均未考虑合并伤以及血液循环改变等。大约Ⅰ~Ⅱ级为轻度肾损伤，Ⅲ~Ⅴ级为重度肾损伤。该分级系统可以对大多数损伤进行精确描述，有作者认为该分级是最好的预测肾脏修补或切除的指标。本组根据该分级系统制定了治疗方案，结果满意。
3.2.2 临床表现开放性肾损伤有明确的创口及出血尿漏，容易诊断。休克是肾损伤后的很重要表现。可以为创伤或出血性休克。本组有19例伤后出现了不同程度休克表现。血尿是肾脏损伤的另一重要症状，多为肉眼血尿，少数为镜下血尿。本组有血尿者44例（84.6%），其中肉眼血尿35例（79.5%），镜下血尿9例（21.5%）。有休克表现而无血尿或血尿轻微者多考虑为肾蒂伤及重型肾损伤。本组有1例肾蒂撕脱伤，在进行探查时发现左肾已脱落掉入盆腔，肾蒂血管痉挛出血不明显。疼痛及肿块是肾脏损伤后的常见表现。疼痛可以是血凝块刺激尿路所致，也可以是肾包膜张力较大及尿外渗刺激腹肌所致。损伤严重的由于血液和尿外渗积存于肾周围可以形成痛性肿块。
3.2.3 影像学检查影像学检查对肾脏损伤的诊断非常重要。但是不是所有的肾损伤都需要进行影像学评价。这取决于病史、损伤机制、体格检查、实验室检查及临床状况。检查的目的[3]：准确描述损伤状况，发现损伤肾既往病变，评价对侧肾脏状况，发现邻近脏器损伤。对于高度怀疑有肾损伤可能的患者应该进行影像学检查。B超对组织分辨率较强，对观察损伤肾脏的形态和腹膜后的血肿范围有较大帮助。可以对肾损伤分类。有资料表明B超检查虽然简单易行，但是其敏感性随肾损伤程度增加而降低。Ⅰ级肾损伤75%，Ⅱ级肾损伤89%，Ⅲ级为73%，Ⅳ级为0[3]。本组患者肾损伤的诊断符合率为62.7%。可能与B超操作人员工作经验有关。有文献报道IVU对各类肾损伤检查均敏感。但是因为该项检查需要进行皮试，反复搬动患者，费时较长，部分患者不显影等与肾损伤需要卧床休息，急诊处理等治疗精神不符。近几年IVU检查已被淡化。本组患者只进行了IVU检查6例（11.5%）。CT对肾损伤的程度判断准确，可以确定尿外渗及血肿范围，了解对侧肾脏、肝、脾及邻近大血管的情况。尤其是增强的CT检查可以决定分级，帮助制定治疗方案。建议只要条件允许，对于重型肾损伤要常规进行CT检查。本组患者44例进行CT检查，其中增强扫描17例，阳性发现43例（97.7%）。甚至有文献报道CT对肾损伤的定性诊断和分类、分级准确率达100%[3]。大量的回顾性资料显示腹部增强CT有较高的特异性和敏感性，已经取代了IVU。在美国创伤中心已经成为判定腹部损伤的首选影像学检查方法[2]。
3.3 肾损伤的治疗
①紧急治疗：无论开放或是闭合性肾损伤均是急诊患者。尤其是对于有休克的患者更应该及早治疗。建立静脉通道，积极纠正休克，确定有无合并损伤，监测生命体征，留置尿管。等患者病情稳定后进行必要的定性检查，以确定肾损伤的程度。为下一步的治疗打下基础。②保守治疗：对于大部分的轻中度肾损伤可能都需要保守治疗。包括绝对卧床休息，防止休克，充分补液，留置尿管，监测生命体征，保持大便通畅，防止感染，纠正贫血，防止并发症等一系列治疗措施。对于有合并其他脏器损伤的患者如果生命体征平稳，结合普外及相关科室会诊后有保守治疗指征的亦可以保守治疗。本组有2例合并肝脏挫裂伤及1例合并脾脏挫裂伤患者经过保守治疗痊愈出院。③手术治疗：大约有90%的肾损伤可以保守治疗。但是肾损伤是否手术探查一直是泌尿外科医生争论的焦点。达成共识的内容为肾损伤探查的绝对适应证：持续的危及生命的出血；IVU或CT检查提示肾蒂伤；剖腹探查发现腹膜后血肿为波动性；开放性肾穿透伤。肾脏探查的相对适应证为：肾盂严重裂伤；肾盂输尿管交界处撕脱伤；同时存在肠道或胰腺伤；持续尿漏、伤后肾积水或肾周脓肿保守或经皮治疗失败；肾血管伤介入治疗失败；肾血管性高血压[2]。笔者体会对于基层医院，由于监测及检查设备落后，手术适应证应该适当放宽。可以提高抢救成功率。本组患者开放手术9例（17.3%），其中肾修补2例，肾切除7例，其中的2例因合并多脏器损伤，顽固性休克分别于手术当天及术后第1天死亡。对于单纯性尿外渗无需手术，约80%的患者可以自行吸收。对于合并感染有脓毒败血症的患者或有持续尿漏的患者应该穿刺引流或手术引流。本组患者有2例B超引导下穿刺引流治愈，1例开放手术治愈。
3.4 并发症
肾损伤后近期并发症主要是腹膜后尿性囊肿和腹膜后血肿合并感染形成脓肿。两者均可以通过切开或穿刺引流处理，本组1例尿性囊肿进行了穿刺引流治愈。腹膜后脓肿1例给予开放引流治疗。远期并发症主要是高血压和肾积水。无论是损伤后的肾供血不足或是出现了肾萎缩，均可以出现高血压。国内报道损伤后的高血压发生率为1.4%～9.0%[4]。本组患者获得随访的21例，随访1～37个月 ，发生肾周尿液囊肿1例，穿刺引流后痊愈。肾萎缩1例，肾积水1例，肾性高血压2例。由于患者拒绝再手术放弃治疗。
[参考文献]
[1]张存明,胡明明,沈周俊,等.44例闭合性肾损伤的诊疗体会[J].创伤外科杂志,2010,12(2):116-117.
[2]孔垂泽.肾损伤的诊断和治疗[J].创伤外科杂志,2010,12(2):97-98.
[3]王国耀,谢世英.中华泌尿外科杂志，2006,27(11):731-733.
[4]吴阶平.泌尿外科[M].济南:山东科学技术出版社,2001:877.
（收稿日期：2010-12-75）
