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【摘要】目的:探讨神经内镜手术治疗高血压脑出血的疗效。方法:通过神经内镜下清除脑内血肿术50例。结果:优18例,良26例,中4例,差2例。结论:内镜手术使立体定向手术的不可视性变为可视性操作,是脑内血肿的理想手术方法。
【关键词】神经内镜;脑出血;疗效
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.185文章编号:1006-1959(2010)-05-1199-01
高血压脑出血是临床一种常见病、多发病,许多患者需要外科治疗,以往多采用开颅清除血肿及CT定位下钻孔抽吸尿激酶溶解术。高血压脑出血量多时多采用手术方法治疗,目前手术方法较多,手术相关并发症及术后死亡率也不一。随着神经内镜技术设备的发展,我科自2006年1月～2009年1月对高血压脑出血50例实行神经内镜手术,取得了较好的疗效。
1.资料与方法
1.1 一般资料:本组50例患者均来自我院住院病房,男28例,女22例,年龄33～68岁(平均54.3岁),血肿量30～80ml。都有高血压病史。手术前GCS评分4～7分30例,8～9分20例。
1.2 方法:全部采用插管全麻,根据CT图象选择血肿最大层面及血肿长轴在脑表面的投影确定靶点,根据病变部位,选择手术入路和穿刺点,头皮切开3～4cm,钻直径2～3cm的颅骨孔,十字型剪开硬脑膜,选择距离靶点最近并避开脑皮质表面的血管为穿刺径路,抽出积血后,循穿刺道和血肿长轴缓慢置入套管,进入血肿腔后,反复用生理盐水冲洗,分清呈黑色的血肿腔和呈白色的脑组织后,在血肿腔内一边缓慢地旋转内窥镜沿血肿长轴前进,一边通过吸引孔道将液化血吸出,直到血肿底部。在前进过程中如术野不清晰,用生理盐水反复冲洗,同时旋转不同的镜面角度直到术野清晰。在清除血肿时,不能吸出的血凝块用直筒式内窥镜以取瘤钳夹碎后吸出。清除血肿不可强求。底部血凝块不可强行剥离,要保护好血肿壁不受损害,以免引起新的出血。如有出血,用生理盐水反复冲洗。血肿未完全清除者放一条12号引流管,并接闭式引流袋。术后即刻复查CT了解血肿残余量。根据结果对残存血肿量大于10ml且无明显出血者予血肿腔内注射尿激酶,每次2～4万U,每天3次,每次夹管30min～1h,持续1周,复查头颅CT确认无残留血肿后拔管。
2.结果
本组50例脑内镜手术均一次成功,无手术死亡,无颅内感染、脑神经损伤、颅内大出血等严重并发症。本组患者平均住院时间16天,明显好于同期开颅手术患者的平均住院时间25天。术后1个月,根据患者临床症状改善情况和影像学CT或MRI复查结果评定手术效果,有效47例(94%),再出血3例(6%)。
3.讨论
神经内镜近来已较广泛应用于脑积水、脑室内病变、脑囊肿、脑脓肿的处理,甚至脑内实质性肿瘤的切除[1]。治疗脑内血肿是我们应用神经内镜的主要指征,笔者体会到神经内镜治疗高血压脑出血,手术创伤性小,患者耐受性好[2]。而且在直视下操作,血肿清除比较彻底,本组术后48h复查CT,血肿清除>80%的病例达85%,并可用电凝器、激光器直接止血,避免单纯血肿抽吸术的盲目性及不能止血而易发生术后再出血的缺陷。减少术后外引流的时间,减少中枢性感染的机会。多项研究表明,尽早清除血肿,能减少血肿的占位效应,降低颅内压,恢复局部血流,减少缺血造成的损害,因而主张开展早期手术(7h以内)。但脑出血7h以内的血肿部分是血凝块或条状块,单纯血肿抽吸比较困难,使用尿激酶溶解可能加重损伤或再出血。
影响脑出血预后的因素是多方面的,选择合理的手术入路和方式是提高外科治疗成功率的重要手段。我们认为采用内窥镜辅助进行脑内血肿清除术,在直视下排空血肿达到止血目的较传统的开颅血肿清除术有其诸多的优点:一是定位精确、可靠,由CT定位后,神经内窥镜的尖端可准确地抵达脑深部靶点。二是手术侵袭性小:神经内窥镜直径仅4～8mm,且现代内窥镜可通过狭窄的手术通道提供深部病变明亮、清晰的图像,内窥镜的光束和视野成扇形,可减少表面结构对视野的遮挡,故不需破坏和牵开表面结构,为减少手术创伤提供了条件[3]。
采取神经内镜下清除血肿则没有这些担心,应尽快清除血肿,减少血肿压迫及其引起的脑水肿,提高治愈率及生存质量。
神经内镜清除脑内血肿可以达到微创性,血肿清除比较彻底,增加直观性,减少CT定位下血肿抽吸尿激酶溶解手术的盲目性及再创伤,提高治愈率及生存质量,缩短住院时间及节省费用,是值得临床推广的一种方法。同时也体会到,对于血肿体积过大,占位效应明显者,则宜行开颅血肿清除术。应用神经内镜辅助手术治疗脑内出血,具有直视下操作、术后疗效好等优点,但仍有不足之处,如视野狭小,深部操作遇到出血较多时,完全止血尚有困难。在工作中还要熟练操作,掌握好手术适应证,使该项技术更趋完善。
参考文献
[1] 张亚卓,王忠诚,高鲜红,等.神经内窥镜技术的临床应用.中华神经外科杂志,2000,16(1):3-7.
[2] 杨建新,李良,王家昌.神经内窥镜临床应用的初步经验(附19例报告).中华外科杂志,1997,35:234.
[3] 孔为群,滕良珠,郭华,等.神经外科锁孔手术[M].济南:山东科学技术出版社,2001:16-17.
