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[中图分类号]R473.6 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2009)07-0050-03 外伤引起的颈椎骨折脱位合并截瘫的患者必须尽快手术，才能有效地稳定脊柱。颈椎前后路联合治疗颈椎病及颈椎骨折手术难度大，技术要求高，现将我院2001年3月～2008年6月收治的56例颈椎骨折脱位合并截瘫的患者进行一期前后路联合手术，行椎管减压并植骨融合内固定术，取得了较好的效果，现将护理要点总结如下。
1 临床资料
本组56例，男35例，女21例，年龄18～68岁，平均48岁，高处坠落伤37例，摔伤19例。颈椎骨折脱位并高位裁瘫患者19例，颈椎骨折不全瘫37例，患者随诊时间7～36月，Frankel分级A级11例，B级18例，C级27例。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 颈椎骨折患者由于多为瞬间意外造成损伤，患者及家属有强烈的心理应激，存有恐惧心理，顾虑手术后瘫痪影响工作、学习，因此心理负担重，需要责任护士对患者做好健康教育。帮助患者正确对待伤残，耐心地介绍现代医术的发展及手术后的效果，减轻患者的焦虑、恐惧心理，以增加患者的信心、理解与配合。保证手术的顺利进行。
2.1.2 气管食管推移训练 由于颈椎前路术中须将内脏鞘牵引向对侧，才可显露锥体前面，此动作易刺激气管引起反射性干咳等症状。因此术前应向患者反复强调此训练的重要性，指导患者正确训练。具体方法：患者仰卧位，枕头垫于肩下，头稍后仰，训练者站在患者右侧，用2-4指指端顺气管右侧，将气管、食管持续向左侧推移，开始用力尽量缓和，频率为5次/min，推移5～8 min后，用力稍加强，尽量把气管和食管推移超过中线，第1d一般为3次，每次为15～20 min，每次间隔2～3 h，由轻到重，一直增加到每天4次，每次1h左右，而且不发生呛咳。
2.1.3 呼吸功能训练 指导患者戒烟，练习深呼吸、咳嗽、排痰。防止术后出现肺部并发症。方法：(1)吹气球练习：鼓励患者一次性将气球吹得尽可能大，放松5～10 s，然后重复上述动作。每次10～15 min，3次/d。根据具体情况逐渐增加次数和时间；(2)有效咳嗽练习：患者先深吸气，然后连续小声咳嗽，将痰液咳至支气管口，最后用力咳嗽，直至将痰排出。
2.1.4 术前准备 手术前一日给患者洗澡、备皮，备皮范围包括手术切口周围15 cm以上，并剃净头发，备皮必须彻底、清洁。术前指导患者练习床上进食，练习床上大小便。术前指导患者进行主动或被动的伸屈上下肢，持重与手足活动，防止肌肉萎缩。
2.2 术后护理
2.2.1 体位的安置与护理 患者手术后回监护病房，应由医护人员共同搬运于病床上。搬运时要保持头颈部中立位，禁忌扭转、过伸、过屈，安置好后戴颈部围领，保持颈部制动。颈部用颈托外固定制动，侧卧时注意将头垫高与脊柱保持同一水平，变换体位时采用“轴型滚动式”翻身法。
2.2.2 生命体征的观察和保持呼吸道通畅 密切观察患者生命体征的变化，术后将患者安置到监护病房，给予持续低流量吸氧，2～3 L/min；给予持续的心电监护，术后应监测心率、呼吸、血压的动态变化。术后24～72 h为危险期，注意观察口唇、甲床、耳廓有无发绀等缺氧情况，密切观察呼吸频率，节律及spO2，同时进行SpO2动态监测，一旦发生变化应及时同时医生。每15 min巡视患者1次，加强翻身、拍背，鼓励患者自行咳出气道分泌物，对于痰液粘稠不易咳出者给予糜蛋白酶4000 u，地塞米松5 mg，庆大霉素4万u超声雾化吸入，2次/d。指导患者作深呼吸及有效咳嗽排痰，患者呼吸肌无力排痰者应做好吸痰护理，从而确保患者的呼吸道通畅。
2.2.3 密切观察切口渗血情况一般术后当天引流液为红色血性液，量大于100 nd，属正常情况，第2、3 d引流量应逐渐减少，量少于30～50 nd，此为术后3 d拔除引流管的指征，若切口渗血较多，注意患者的面色、呼吸、血压、脉率情况。
2.2.4 严密观察患者四肢感觉及运动情况每天上午、下午各检查一次，与前1天作对比，观察患者恢复情况。检查的方法：触摸患者四肢，让患者活动双手双脚，牵拉尿管检查膀胱是否有感觉，认真倾听患者的主诉，及时发现感觉和运动障碍，若出现双下肢感觉运动及功能减退，及时通知医生进行处理。
2.2.5 体温异常患者的护理高位截瘫患者由于汗腺失去了交感神经的支配，易出现高热(39.5℃以上)，一般药物治疗效果不佳，必须选用其他有效的降温措施。严密观璩体温变化，每2 h测量体温1次，保持室温在20～22℃。头部置冰袋冷敷，可降低脑组织代谢，同时在腹股沟、腋窝、�窝大血管流经处置冰块，及时更换，加强观察，严禁发生冻疮。体温持续不退者，用4℃的冷盐水100～200 ml保留灌肠，或者用10～15℃的温盐水保留半小时也有同样的降温功效，且避免了过低的水温引起的肠道痉挛、腹泻等。维持水电解质平衡，每天给与2500～3000 ml的液体入量，可犒患者所需液体至于冰箱，待温度降为0～10℃时取出用棉套保温，输入患者体内，其降温效果显著。对于肺部、泌尿系感染所致的体温升高，及时应用有效抗生素预防感染。由于患者失去体温调节中枢的控制作用，体温有随环境变化的特点。体温低于26℃以下时，引起患者血压降低，心率减慢，甚至心跳停止，嗜睡、甚至昏迷。将患者置于空调或暖气室中，保持室温在24～26℃，静滴温热液体，保持输入液体的温度在37～39℃之间，对热敏感的药物忌用此法；体温难以回升者可用纱布蘸消毒后的石蜡油擦拭患者全身，因为液体石蜡油不易挥发，用其油浴后覆盖于全身皮肤表面，形成一层保护层，可有效减少散热使体温迅速回升。注意加温过程中必须监控患者的所有状况，加温速度不能过快，以防引起心率不齐和休克，同时应用抗生素预防感染。
3 预防并发症
预防褥疮的发生，可应用电动气垫床，避免皮肤长时间受压，保持床单清洁、干燥、平整、无碎屑，每1～2 h翻身按摩骨突受压处1次，骨突隆处用棉垫垫起；护士定时给拍背，鼓励咳嗽，深呼吸，防止坠积性肺炎；保持大小便通畅。留置导尿管的患者，鼓励患者多饮水，增加排尿量，尿道口每日用新洁尔灭棉球擦洗2～3次，每周更换导尿管，集尿袋每日更换，尿袋低于膀胱区，密切观察尿液的性质、颜色及尿量，如有异常，及时报告医生，每隔4～6 h开放尿管一次，训练膀胱的感觉及收缩功能；便秘患者鼓励多食粗纤维素食物，增加床上活动量，大便困难的患者可用开塞露40ml保留灌肠。防止关节僵硬，肌肉萎缩，每天按摩肌群2～3次，被动活动相应关节，必要时配合针灸、理疗等。
4 出院健康教育指导
出院患者戴颈部围领2个月，加强颈部保护，防止颈部过度屈伸，指导患者加强功能锻炼，如双上肢的肌力锻炼。如握钢球，拉力器、双上肢上举等。由于高位截瘫患者大部分仅上肢功能恢复，下肢功能恢复少，出院后如何维持一个截瘫患者的治疗及生活仍是一个严重的家庭和社会问题，国外对于这类患者的康复和社会福利工作已有很大进展。值得借鉴。
总之，前后路联合手术治疗颈椎骨折脱位合并截瘫难度大，围手术期护理比较复杂，如果缺少细致的观察，治疗不及时，患者手术后容易出现各种并发症，本组病例经采取科学的围手术期护理措施，均获不同程度的恢复，未发生护理并发症，更好地恢复了肢体功能，从而有效地提高了患者的生活质量，说明科学的围手术期护理是提高手术成功率，减少并发症的重要保证。
