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[摘要] 目的探讨心电图和心脏生物标志物对识别急性肺动脉栓塞(APE)患者右心室功能不全的价值。方法选择36例经肺动脉加强CT确诊的APE患者,应用超声心动图检测患者右心功能,并分别行心电图和肌钙蛋白(cTnI)及B型利钠肽(BNP)的检测。结果心电图V.一V3T波倒置对APE患者右心功能不全的敏感性为75.0%,这些结果均优于cTnI及BNP对于右心功能不全的早期诊断。V1～V3T波倒置可持续整个右心功能不全期。结论心电图V。～V,T波倒置对于右心功能不全的早期诊断有很高的敏感性和准确性,V-V3T波的正常化和右心功能的恢复有关。
[关键词] 急性肺动脉栓塞;右心功能;心电图;肌钙蛋白;B型利钠肽
[中图分类号] R563.5 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4208(2010)21-0001-03
APE已成为我国常见心血管疾病”,在美国也是三大致死性心血管疾病之一,随着临床医师诊断意识的不断提高,肺栓塞已成为一种公认的常见心血管疾病。肺血栓栓塞症一旦发生,肺动脉管腔阻塞,血流减少或中断,导致肺循环阻力增加,肺动脉压升高,最终发生右心功能不全。右心室功能的早期诊断对于患者治疗方案的制定及其预后都极为重要。以往研究认为,右室超负荷可导致BNP或氨基末端BNP前体(NT―proBNP)及cTnI等血清标记物升高,预示患者预后较差。但上述生物标志物检测成本较高,较多基层医院并不能开展上述检测。心电图应用广泛,操作简单,成本低,在APE中有相对特异性的改变。笔者对比心电图和心脏生物标志物BNP及cTnI对于识别APE患者右心功能和短期预后的价值做了临床研究,报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料选择2006年1月～2010年1月在我院住院的APE患者36例,回顾性分析心电图和心脏生物标志物与右心功能的关系。其中男12例,女24例,平均年龄58.4岁,所有患者均经肺动脉加强CT确诊。排除标准是慢性阻塞性肺疾病或肺心病,扩张型心肌病,长期右心负荷过重导致的右心室肥大。分为右心功能不全给20例,右心功能正常组16例。
1.2 研究方法所有患者均在发病24 h内行超声心动图和心电图检查,有下列1项或1项以上者认为有右心功能不全:(1)右心室扩张(胸骨旁长轴切面右心室舒张末期内径>30 mm);(2)右心室游离壁运动功能减退;(3)收缩期室间隔矛盾运动。与肺动脉栓塞有关的心电图表现:(1)胸前导联V1～V3T波倒置;(2)S。Q,T3;(3)完全或不完全性右束支传导阻滞;(4)窦性心动过速;(5)QRS波群低电压;(6)肺性P波。所有患者入院24 h内从肘静脉采集静脉血,cTnI和BNP的检测采用免疫测定法,cTnI正常0.05)。见表1。
2.2 心电图表现所有患者中只有3例心电图正常,7例为房颤,2例出现肺部P波。16例(44.6%)V,～V3导联出现T波倒置,5例(13.9%)出现QRS波群低电压。有右心功能不全患者V。～V,导联出现T波倒置的比例明显高于无右心功能不全患者(P0.05)。两组患者中BNP升高的比例亦无统计学意义(P>0.05)。从心电图的表现来看,V。～V,导联T波倒置预测右心功能不全的敏感性为75.0%,见表2。
2.3 T波的正常化和右心室功能的改善在16例V1～V3导联T波倒置伴有右心功能不全的患者中,9例住院期间出现T波逐渐正常。在这些患者中,8例患者超声心动图发现右心功能改善。说明T波的逐渐正常与右心室功能的改善有关。
3 讨论
在本研究中,我们比较了心电图特征和心脏生物标志物对识别APE患者右心室功能不全的价值。发现胸前导联T波倒置对于APE患者右心室功能不全具有很高的特异性和敏感性。
肺动脉栓塞目前已经成为重要的医疗保健问题,其发病率高,病死率亦高。引起肺动脉栓塞的血栓可以来源于下腔静脉路径、上腔静脉路径或右心腔,其中大部分来源于下肢深静脉。栓子阻塞肺动脉及其分支达到一定程度后,通过机械阻塞作用,加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩,导致肺循环阻力增加,肺动脉高压;右心后负荷增高,右室壁张力增高,右心扩大,可引起右心功能不全。右心扩大致室间隔左移,使左室功能受损,导致心输出量下降,进而可引起体循环低血压或休克。
分析发现多数APE患者超声检查提示合并右心功能不全,且该类患者死亡率增加2倍。右心功能不全的超声诊断标准在发布的研究中各不相同,包括右心扩张、运动功能减退、RV/LV比值增加、三尖瓣反流速度增快等。这使超声心动图检查对于诊断右心功能不全缺乏一个共同的标准。本研究中我们采用了Kwak MH等人的标准,这也是目前大家比较公认的标准。
研究发现APE患者cTnI明显升高,与APE患者预后较差相关。一项大规模治疗试验研究数据分析,eTnI升高可使死亡的风险增加3.5倍(95%置信区间,1.0～11.9)。心室功能障碍与心肌扩张相关,心肌扩张能导致BNP的释放。APE患者BNP或氨基末端BNP前体(ArT―proBNP)水平能反应RVD严重程度和血流动力学状况。尽管BNP或NT―proBNP升高后提示预后较差,但其阳性预测值较低(12%～26%)。另外低水平的BNP或NT―proBNP提示患者短期死亡率和复杂临床结果的预后较好(阴性预测值94%～100%)。虽然上述研究发现eTnI和BNP对于识别APE患者右心室功能不全具有一定的价值,但是我们的研究却发现cTnI和BNP的水平与患者右心室功能不全并不相关。
APE患者胸前导联T波倒置的原因并不是特别清楚,有学者认为可能是冠状动脉血流减少的缘故,但是也有人认为冠状动脉血流减少只是出现在肺动脉栓塞的晚期。Yoshigawa等报道15例急性大面积肺动脉栓塞患者出现T波倒置,而T波倒置的消失与肺动脉高压的改善有关,这与我们的研究结果相符。因此T波倒置的消失可以指导临床医生在适当的时候对患者进行超声心动图检查以评估右心室功能。
总之,T波倒置的心电图特点对于识别右心室功能不全是较某些心脏生物标志物如eTnI和BNP更为可靠的指标。但是由于本研究的样本较小,不是连续进行超声心动图检测,因此右心功能改善的确切时间无法确认,是出现在T波倒置的消失之前、之后或同时都不清楚。在以后的研究中可以增大样本含量,进行连续的心电图及超声心动图检测,以进一步明确T波改变和右心室功能的关系,指导临床的治疗。
