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【关键词】 脑栓塞；尿激酶；静脉溶栓 1 病历摘要 患者，男44岁，因头晕，左侧肢体活动不灵1 h，于2007年8月22日入院。既往心房颤动病史48 d。查体：血压140/�80 mm Hg�，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0．5 cm，心界不大，心率92次/min，节律绝对不整，心音强弱不等，未闻及病理性杂音。神经系统：嗜睡状态，构音障碍，记忆力、定向力、判断力、计算力均不配合，左侧额纹变浅，两侧眼睑下垂，睑裂变小，眼球无凹陷，双侧眼球居中、固定，右侧瞳孔直径约5 mm，左侧瞳孔直径约2 mm，对光反射迟钝，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左侧上肢肌力1级，下肢肌力0级，右侧上肢肌力5级弱，下肢肌力2级，双侧巴彬斯基征及查道克征阳性，8月22日门诊头部CT：未见异常。诊断：基底动脉尖综合征，心律失常－心房颤动。急检血凝常规正常，静脉滴注低分子右旋糖酐500 ml；给予0．9%氯化钠注射液�100 ml�，注射用尿激酶100万U 30 min内静脉滴注。静脉滴注结束后15 min。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级；溶栓有效，继续改善脑血液循环、保护脑细胞、抑制血小板聚集、对症治疗30 d。患者头晕好转，复视，眼球向各个方向活动略见好转，右眼内收、下视受限，右眼上视、外展正常，左眼外展、上视、下视受限，左眼内收正常，左眼水平眼震（＋）。四肢肌力5级。临床治愈出院。
因头晕，左侧肢体活动不灵伴头痛，嗜睡20 min，于2008年1月7日时再次入院。查体：血压117/72 mm Hg，嗜睡状态，神志恍惚，心尖波动位于左锁骨中线第5肋间内0．5 cm，心界不大，心率73次/min，节律规整，未闻及病理性杂音。神经系统：记忆力、定向力、判断力、计算力均丧失，左侧额纹变浅。双侧眼球向右侧共同偏视，右侧瞳孔直径约3 mm、左侧瞳孔直径约3 mm，对光反射迟钝。左侧鼻唇沟变浅，伸舌不配合。左侧上肢肌力0级，下肢肌力0级，右侧上、下肢肌力5级，左侧巴彬斯基征及查道克征阳性急检头部CT示：右侧脑梗死。诊断为：右侧大面积脑栓死、基底动脉血栓恢复期。急检血凝常规正常，给予0．9%氯化钠注射液20 ml、注射用尿激酶10万U 10 min内静脉滴注，接点0．9％氯化钠注射液100 ml、注射用尿激酶90万U 30 min内静脉滴注。静点结束后15 min，左侧肢体肌力0级，左侧上肢肌力0级无变化，左侧下肢肌力好转为3级，继续改善脑血液循环、保护脑细胞、抑制血小板聚集、对症治疗30 d。目前患者神志清，无失语，左侧上肢近端肌力3级，左侧上肢远端肌力2级，左侧下肢肌力4级，左侧病理反射阳性。继续康复治疗。
给药方法：该患第一次为基底动脉栓塞，为初次发病，病情较重，为挽救生命，给予尿激酶溶栓。①首先建立静脉通道，静脉滴注低分子右旋糖酐500 ml，以提高脑灌注压；急检血凝常规正常。②溶栓药物均为国产尿激酶。尿激酶溶于100 ml生理盐水中，总量100万U，30 min内静脉滴注。溶栓后继续给予抗血小板聚集，改善微循环治疗。
第二次为颈内动脉系统栓塞，静脉系统溶栓风险极大，4个月前溶栓1次，所以第二次静脉溶栓风险就更大。为挽救生命，给予尿激酶溶栓。①首先建立静脉通道，静脉滴注低分子右旋糖酐500 ml，以提高脑灌注压；急检血凝常规正常。②溶栓药物均为国产尿激酶。尿激酶溶于20～100 ml生理盐水中，总量100万U，先10万U尿激酶溶于20 ml生理盐水中5 min静脉滴注，30 min内静脉滴注。再90万U尿激酶溶于100 ml生理盐水中30 min内静脉滴注。溶栓后继续给予抗血小板聚集，改善微循环治疗。
2 讨论
2．1 患者第一次为后循环，基底动脉尖综合征，波及5根血管：双侧大脑后动脉、双侧小脑上动脉、基底动脉。供血区域包括中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶。临床表现为眼球运动障碍、瞳孔异常、觉醒和行为障碍、严重记忆力丧失及对侧偏盲或皮质盲等。脑干为“生命中枢”，脑干网状结构中有心血管运动中枢、血压反射中枢、呼吸中枢及呕吐中枢等，维持机体正常的呼吸、循环功能。第二次为前循环，大脑中动脉主干栓塞。右侧大面积脑栓塞，为大脑中动脉供血区域，最粗大，为颈内动脉延续的嫡支，是大脑半球血液的主要供给者，有两组分支，其一支为深穿支，供应纹状体和内囊；皮层支，供应额中回、下回，中央前回及颞上、中回。脉络膜前动脉，该支供血于内囊后支、窦状核的一部、尾状核的尾和杏仁核等。后交通支：供应丘脑下部、视交叉、视束、大脑脚等。临床表现为对侧偏瘫，感觉障碍、失语等症状。因大脑半球广泛软化，可出现昏迷，甚至造成天幕疝而死亡。二次栓塞实行两次静脉溶栓均有效，第一次发病溶栓后，左侧肢体肌力由0级好转为4级。右侧上肢肌力5级弱，下肢肌力2级，恢复正常。第二次发病溶栓后，左侧肢体肌力0级，左侧上肢肌力0级无变化，左侧下肢肌力好转为3级，说明两次溶栓均有效，并且第二次溶栓风险更大。
2．2 对急性缺血性脑卒中患者进行静脉内溶栓，激活体内纤溶系统，可尽快恢复血流，改善半暗区的血液供应，缩小梗死灶面积。但应掌握适应证，时间窗非常重要，多为发病超早期，一般多发病后6 h内。因为缺血半暗带理论是急性缺血性脑卒中溶栓治疗的理论基础。局灶性脑梗死周围存在着一部分可逆性脑细胞，这部分脑细胞可能在脑灌注减少时机体恢复正常。灌注的矛盾过程中存活到血液再灌注时溶栓治疗，可以抢救可逆的缺血脑组织（半暗带）。
2．3 溶栓治疗缺血性脑血管病唯一有效疗法，但是临床风险极大，动脉溶栓较静脉溶栓治疗有较高的血管再通率，但其优点被耽误的时间所抵消。研究提示，对基底动脉闭塞时间较长的患者采用溶栓治疗也可能有益，由于基底动脉血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治疗可能是唯一的抢救方法，因而溶栓治疗的时间窗和适应证可以适当放宽。目前尚无资料说明经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性卒中的有效性及安全性。因此掌握适应证，选择适当药物非常重要。国际上多采用rt-PA治疗急性脑梗死，但费用昂贵。国内多采用尿激酶溶栓治疗。它不具有抗原性。有资料表明：急性脑梗死患者进行溶栓治疗与未实施该治疗者发生出血性梗死的比率无明显差异。治疗途径主要通过静脉动脉给药，静脉给药更安全可靠。我们对该患5个月内实施2次静脉溶栓，疗效确切病情恢复较好。总之，具有尽早的使血管再通，才能使梗死面积及神经功能缺损缩小到最低限度。
早期静脉溶栓发法是治愈急性缺血性脑卒中最有效的发法之一。
