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复杂的矫形手术会引起大量失血。骨组织血运丰富,手术时骨断面和骨髓腔的渗血不易控制,全髋置换术失血量为500~3000 ml。该手术因创面大,渗血较多影响手术后患者的康复。控制性降压是减少失血,改善术野的条件,减少输血,使手术期的安全性增加的一种麻醉技术。瑞芬太尼是新型的μ阿片受体激动剂,具有药效强,起效迅速,半衰期短,剂量容量控制,反复应用无蓄积的安全可靠的优点,可增强异氟烷的麻醉效能。异氟烷是一类成熟的吸入麻醉药,具有较强的扩张周围血管作用,降低血管阻力,因而有较好的降压作用。本研究旨在全髋置换术时,瑞芬太尼联合异氟烷控制性降压的可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2007年1月至2009年6月择期全髋置换术患者20例,其中男12例,女8例,年龄44~72岁,体质量45~76 kg,麻醉前病情评估ASAⅠ~Ⅱ级,术前心肺功能正常,无高血压,肝肾功能及电解质检查结果在正常范围。
1.2 麻醉方法 两组患者均于手术前半小时肌肉注射阿托品0.007~0.01 mg/kg,入手术室后监测无创血压(NIBP),心率(HR),心电图(ECG)和氧饱和度(SpO2)。开放一路静脉通路,局麻下行上肢桡动脉穿刺留管,监测有创动脉压。于30 min内输入聚明胶肽10 ml/kg,急性高溶性血液稀释技术,减少术中出血。记录诱导前各项血流动力学参数设为基础值。将患者随机分为瑞芬太尼组和芬太尼组各10例,两组临床资料有可比性。Ⅰ组为瑞芬太尼组,静脉注射眯达唑仑0.04 mg/kg,瑞芬太尼2~3μg/kg,依托醚酯0.3 mg/kg,维库溴铵0.1 mg/kg麻醉诱导。Ⅱ组为芬太尼组,麻醉诱导静脉用药除改瑞芬太尼为芬太尼4μg/kg外,其余用药与Ⅰ组相同。两组麻醉诱导后经口明视气管内插管,接麻醉机,间隙正压通气(IPPV)模式,潮气量(VT)为8~10 ml/kg,频率(f)为10~12次/min,吸呼比为1:2,呼气末二氧化碳(PETCO2)控制在4.66~5.32 kPa,吸入异氟醚,呼气末异氟醚浓度控制在1 mAC左右,根据PETCO2调节呼吸参数,间断静脉追加维库溴铵,维持肌松。
控制性降压的目标是使平均动脉压(MAP)降低致基础值的60%~70%,最低患者MAP不低于60 mm Hg。Ⅰ组在麻醉达成后,静脉微量泵维持瑞芬太尼从0.2μg/(kg•min),每隔2 min递增0.05μg/(kg•min),直达MAP到目标血压。Ⅱ组在手术中血压升值>20%即追加芬太尼0.05~0.1 mg,手术中患者血压低于基础值60%或800 ml或血红蛋白低于80 g/L,血流动力学不平稳后,输入红细胞。手术后按补入1单位红细胞提高血红蛋白0.5 g/dl矫正患者血红蛋白量。
1.3 监测指标 术中分别在麻醉诱导前(T0)、切开皮肤时(T1)、假体置入时(T2)和苏醒拔气管导管后10 min(T3),记录HR、MAP,在T0和T3时间抽取静脉血,测量血红蛋白含量,并记录手术时间和手术完毕与拔气管导管的相距时间。
1.4 统计学方法 采用SPS S 11.0统计学软件进行分析,计量资料以(x±s)表示,组内采用单因素方差分析,组间两独立样本t检验或q检验(Newman-Keuls法),P0.05)。
从表2中可见,两组患者在T0时间MAP和HR无显著性差异,在T1时间两组差异有统计学意义,血压降低(P
