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【关键词】 神经功能性疾病 1 临床案列 病例:癔病性瘫痪,患者女,20岁,护校学生。主因间断性头痛,伴右侧肢体无力、麻木4个月于2008年8月入院。患者4个月前因与老师生气后出现头痛,随即出现双手麻木。与当地医院就诊时看到旁边的偏瘫患者后,心里非常紧张,次日出现左侧肢体无力和麻木。马上翻阅了有关脑血病的书籍,认定自己得了脑血管病。曾于医院检查头颅CT:未见异常,数字减影血管造影(DSA):未见血管狭窄、闭塞、畸形。按缺血性脑血管病治疗4个月,左侧肢体无力、麻木无改善,转北京进一步治疗。在来京途的火车卧铺中,其母发现患者在睡眠中左侧上肢突然抬起去摸脸上散落的头发,但把患者叫醒后左上肢仍无力。既往史:否高血压、糖尿病,否脑炎、脑外伤,家族无脑血管病史。
1.1 入院体检 神清,语言流利。面纹对称,伸舌居中,余颅神经检查正常。四肢腱反射对称++,左上肌力2级,左下肌力3级,右上下肢肌力5级,病理征阴性。左侧上下肢痛觉减退,躯干感觉正常。无肌肉萎缩。能坐立,但不能行走。住院腰椎穿刺检查,风湿、血沉、抗核抗体、钩端螺旋体抗体和免疫学检查及复查脑血管超声均未发现异常。
1.2 定位分析 患者头痛后出现左侧肢体的无力和麻木,体检为左上下肢肌力2~3级,伴有左侧肢体的痛觉减退,应定位于左侧大脑半球(脑叶或基底节区)。定性分析,应与以下疾病鉴别。
1.2.1 闭塞性脑血管疾病 患者无脑血管病的发病危险因素,虽然左侧肢体无力,但未出现病理反射,说明锥体束无损害;肢体的感觉减退不符合脊髓丘脑束的解剖生理特点,头颅CT及DSA检查未发现脑血管异常改变,应进一步排除。
1.2.2 脑血管畸形 烟雾病(moyamoya病),好发于青少年,可以出现头痛、偏瘫和感觉障碍。患者的DSA检查没有发现脑血管狭窄、闭塞和烟雾状血管网;头颅CT无发现梗塞灶和出血灶,不支持此病。
1.2.3 脑血管炎 多见于感染钩端螺旋体、结核、红斑狼疮等免疫性疾病后,造成脑底部血管多发性动脉炎改变,由此继发脑梗死。患者CSF检查正常,风湿、血沉、抗核抗体、钩端螺旋体抗体和免疫学检查均未发现异常,复查脑血管超声未发现血管狭窄,也不支持此病。
最后确诊分析:根据患者起病时的诱因,运动和感觉障碍与解剖不符,各项生化检查和影像学均未发现异常,诊断为癔病性瘫痪。癔病性瘫痪的发生多有明显的精神因素;多见于女性;肢体瘫痪的性质既非上运动神经元性,也非下运动神经元性;感觉障碍与生理解剖特点不符;症状常因暗示波动,加重或减轻;电生理学检查及影像学检查无异常发现。本例患者经给与暗示治疗、针灸后,1周后能独立行走,左侧肢体肌力恢复正常。
2 讨论
神经症是一种轻型功能性精神疾病,在综合医院的门诊中相当常见[1]。神经症的表现形式多种多样,有的比较单一,临床医师很容易诊断。有的复杂多样,有的恒定不变,有的经常转换,这就给临床医师认识此病增加了难度。以上1例患者的表现则是笔者在临床中常见的典型病例。由于他们的表现是以躯体功能障碍为主,而忧郁情绪却不明显,表现的是躯体障碍,实质是抑郁,因此通常称为隐匿性抑郁症[2]。
以上的病例有以下几个特点:①患者的主诉多、表现的症状多。有运动障碍(肢体瘫痪、僵硬,抽搐,震颤),有感觉障碍(麻木、疼痛),也有内脏不适感(胸闷、心慌等);②患者就诊的医院多、做的检查多;③用的治疗药物品种多,而无疗效;④症状和体征与解剖生理功能不相符,与电生理学检查不相符,与影像学检查不相符。当医生遇到这样的患者时,要反复询问患者、亲属、同事及朋友在其发病前有无精神刺激和不良事件发生的病史,同时进行相关疾病的鉴别诊断分析,排除躯体疾病伴发的神经症状后,要考虑到是否有神经功能性疾病的可能性。
本病的起因与心理因素关系密切,各种不愉快的心境、愤怒、窘迫、委屈等均可直接引发,以后因联想或重新体验初次发作的情景可再发病,且多由于暗示或自我暗示而引起,有易感素质者,遇较轻的心理因素就可以发病[3]。躯体转化障碍形式包括运动障碍、感觉障碍和躯体化症状。在这些障碍中存在着运动丧失和受损(如痉挛发作,瘫痪,失音等),或感觉丧失(常为皮肤感觉)。虽然找不到可解释症状的躯体疾患,体检、神经系统检查及实验室检查,均无相应的器质性损害,但患者的表现似乎患了躯体疾病。所见症状常反映患者对躯体疾病的认识和想象,与生理和解剖学原理不符[4]。此外,通过对患者的精神状态和社会环境的评定,常可发现功能丧失所致的残疾,有助于患者逃避不愉快的冲突,或是间接反映出患者的依赖心理或怨恨。尽管别人能清楚地看到所存在的问题和冲突,患者对此一概否认,把所有痛苦都归咎于躯体症状及其导致的残疾。
在综合医院的神经内科中,以躯体症状为主要表现-抑郁的躯体化,临床诊断并不复杂,关键在于详细地询问病史,了解患者的心理活动和生活经历、观察患者的情感反应和行为表现,以及询问患者的工作和家庭生活情况,然后综合患者和有关躯体症状,给予明确诊断。有关药物治疗,抗抑郁药可以改善患者的抑郁情绪,减轻躯体症状,如三环类阿米替林、四环类麦普替林等,25~50 mg/d,服药1~2星期后症状可以有不同程度的减轻或消失,但其抗胆碱能作用导致的不良反应较多,如口渴、便秘、尿潴留等。近年来应用抗抑郁剂如选择性5-羟色胺回收抑制剂(SSRIs),如氟西汀、帕罗西汀等,疗效较显著,常见的不良反应为口干。
参 考 文 献
[1] 杨继宗,潘桂花.强迫症与疑病症.上海:上海科学技术出版社,2002.
[2] 吴文源,季建林.综合医院精神卫生.上海:上海科学技术文献出版社,2001.
[3] 蔡焯基.抑郁症-基础与临床.北京:科学出版社,2001.
[4] 张建平,彭超英.神经科药物手册.北京:科学技术文献出版社,2001.
