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[摘要] 目的：了解血液病在口腔颌面部的特殊表现，为早期诊断提供临床帮助。方法：观察75例血液病患者口腔颌面部的临床表现、体征、治疗方案及患者病情变化。结果：通过对大量血液病患者专门调查，97.8%的患者有口腔颌面症状。结论：口腔颌面部病灶中，局部结节、口腔溃疡、牙龈出血等是常见症状 ，也是许多血液病的口腔损害表现，称为血液病的口腔表征。而且有些血液病患者的首发症状可能是其颌面病灶、口腔表征。所以对其了解和认识可有助血液病的早期诊疗。
[关键词] 血液病；口腔颌面；病灶；口腔表征
[中图分类号] R714.254 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）03（b）-186-02
随着现代社会的快速发展，环境污染加剧，血液病患者数量明显增加。且发病年龄向低龄化、高龄化各年龄段波及。患者发病早期多出现口腔颌面部损伤，表现多样，轻重不等。若考虑血液病的可能，应及早进行相关检查，给治疗带来极大主动性，可明显改善治疗效果。本科2003～2009年与血液科联合治疗75例患者，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共75例，男31例，女44例。年龄最小7岁，最大84岁。发病时间30 d～3年不等。
1.2 临床表现
1.2.1 近期出现持续发热，颌面部出现红肿包块，伴有疼痛。抗感染对症治疗，效果欠佳；发热持续不退，病灶大小无明显改变，甚至出现局部液化坏死等现象。
此类患者典型病例2例，分别为84岁男1例，73岁女1例。平素体健，无不良嗜好。于1个月前无明显诱因出现高热，分别在腮腺部位、下颌体部外缘出现红肿包块，快速增大，高热持续不退，检查全身淋巴结未见明显肿大现象，无感染征象。排除各种感染可能后，行局麻下取病理活检，确诊为黏膜相关性淋巴瘤大B细胞型。
1.2.2 以口腔颌面深部组织感染为典型表现。随诊疗进展，查明另有原因：药源性因素导致骨髓抑制，表现为红细胞系、白细胞系、血小板均严重下降，临床表现类似再生障碍性贫血。
典型病例：患者，女，43岁。眶下间隙肿痛明显。局麻下作病灶脓肿切开引流术，有少量脓血性渗出物，作细菌培养：口腔为条件致病菌感染。选用敏感抗菌药物后，患者局部情况无明显改善，渗出物变为稀薄、淡黄，无嗅无味液体。全身状况变化较快：出现频繁腹泻、纳差、心悸，伴发热。复查血常规，三系均明显低于正常。其中白细胞≤800／mm3，反复询问病史得知：患者曾长期服用甲亢治疗药物，未遵医嘱定期复查血常规、调整用药。数月前，曾出现乏力、心悸等症状，未作任何处理，直至出现颌面部、口腔继发感染，伴全身多脏器损伤。转入血液科继续治疗。
1.2.3 口腔黏膜病损，表现多样，轻重不等，以贫血、感染、出血为主。全部患者中 ，有43例出现贫血症状。口腔出现一些临床表现和体征。缺铁性贫血，唇、舌、牙龈等口腔黏膜呈白色，对外界刺激敏感，口内有异物感，口干、舌灼痛等；舌丝状和菌状乳头消失而致舌背光亮；有时有舌面小溃疡，味觉迟钝或丧失；口角皲裂、口角炎；严重者口咽部黏膜萎缩而造成吞咽困难。实验室血常规检查呈低血色素型小细胞型贫血，血红蛋白减少，血清含铁量降低，低于9.0 μmol/L。再生障碍性贫血者，苍白的口腔黏膜上出现紫色瘀点、瘀斑或血肿，牙龈易出血，牙龈、牙周、口腔黏膜反复感染；实验室血常规检查白细胞减少（以粒细胞减少为主），血小板减少，出血时间延长，血肿吸收不良。
粒细胞缺乏症患者往往在早期就出现口腔表征，或短期内持续高热，口腔黏膜充血、糜烂、溃疡，伴剧痛。龈乳头短期内坏死，出现组织缺损或咽喉部黏膜出现坏死性溃疡，甚者溃疡表面出现灰黑色坏疽。因反复感染出现坏死性龈口炎，有口臭、疼痛、流涎、淋巴结肿大、低热等症状。实验室血常规检查白细胞常在2.0×109/L以下，粒细胞极度减少。
如果患者适逢第三磨牙萌出期，多见于17～30岁患者，局部牙龈红肿、糜烂，发展为组织坏死，出现大块状牙龈组织坏死、缺损，颌骨外露，伴有明显疼痛，容易形成较难控制的颌面多间隙感染、脓毒败血症等致死率较高并发症。典型病例为：患者，女，年龄为17岁，诊断为急性粒细胞性白血病，下颌第三磨牙萌出低位阻生，局部牙龈组织红肿、溃破，快速发生片状坏死，颌骨外露。口腔异味明显。患者十分痛苦。口腔科给予局部病灶3%过氧化氢、0.9%氯化钠溶液交替冲洗，逐渐去除坏死组织，加强支持、抗感染治疗，1个月后随病情稳定，局部病变趋于愈合。
1.3 治疗方案
1.3.1 明确诊断是关键。通过手术、活检术等检查治疗手段明确诊断，在治疗原发病基础上，控制感染。口腔病灶局部处理尤其重要：局部药物冲洗，逐渐清除坏死组织。保持口腔卫生，控制感染源，减少毒素吸收，减轻全身中毒反应。全身应用高效、敏感抗菌药物，控制细菌毒素的增加、蔓延[5]。
1.3.2 加强营养、支持治疗。由于红、肿，局部肿痛，严重影响进食、吞咽活动，加强营养支持尤为重要。
2 结果
血液病患者常有口腔颌面部疾患，部分患者早期以此为主要表现。通过对大量血液病患者专门调查，97.8%的患者有口腔颌面症状。常见有颌面部涎腺包块、淋巴结肿大，牙龈炎、口腔黏膜出血、口腔感染、黏膜溃疡、牙龈肿胀、坏死，甚至出现舌萎缩、味觉异常等表现。
3 讨论
血液病患者易发生口腔颌面部病变。究其原因，白血病细胞浸润骨髓组织引起贫血、血小板减少，故常易出血。白血病患者虽然大量白细胞增生，但无抗病功能，患者免疫功能和抵抗力低下，常并发细菌真菌感染，成为白血病常见的致死原因[1-2]。
患者血液凝固机制障碍，表现为易出血。一旦出血不易止住。在咀嚼时，食物与口腔黏膜、牙龈磨擦和挤压，会引起黏膜下毛细血管破损、出血，形成瘀斑、瘀点、黏膜肿胀等[3-4]。
患者免疫功能低下，局部抗病能力也弱，口腔是细菌种类较多、易于繁殖的地方。对于肿胀、黏膜，细菌乘虚而入，造成黏膜糜烂、牙龈炎，口腔溃疡。苍白的口腔黏膜，缺乏阻止细菌的能力，溃疡难以愈合。
口腔颌面部淋巴网络丰富，窦腔较多，受外界抗原刺激较多，早期机体免疫功能异常时易在口腔颌面部形成结节、肿块。因此，对于血液病患者，要特别注意口腔保护。患者要有良好的口腔卫生习惯，进食时尽量避免口腔黏膜破损。一旦出现口腔症状应及早治疗。另一方面，对一些口腔颌面病灶，久治不愈者，应检查是否有血液病，应对症治疗，以期收到良好的治疗效果[5-6]。
[参考文献]
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[5]周红梅,周刚,周威,等.口腔粘膜病药物治疗精解[M].北京:人民卫生出版社,2010:199-210．
[6]武忠弼.病理学[J].4版.北京:人民卫生出版社,1996:323-326.
（收稿日期：2011-01-04）
