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[摘要] 目的：探讨腹腔镜下修补胃十二指肠溃疡穿孔术的可行性和临床疗效。方法：对46例胃十二指肠溃疡穿孔患者进行腹腔镜下穿孔修补术。结果：46例患者手术均获成功，无术后并发症，住院时间短，内科正规治疗后，随访半年只有1例复发。结论：腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术切实可行，有并发症少、恢复快、创伤小的优点，可广泛开展应用。
[关键词] 胃十二指肠溃疡；穿孔；修补术；腹腔镜
[中图分类号] R57 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）03（b）-184-02
胃十二指肠溃疡穿孔为外科常见的急腹症，起病急，变化快，手术治疗为其主要的治疗手段。随着现代医疗水平的提高，内科药物治疗效果明确，成为手术治疗的重要辅助治疗手段，不需要胃大部切除或迷走神经离断，而单纯的穿孔修补配合内科治疗治愈率就很高。自1990年报道用腹腔镜治疗胃十二指肠溃疡以来，该技术迅速发展，国内学者积极开展[1]，凭借其优势已经成为治疗胃十二指肠溃疡的主要手术方式。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年10月～2010年4月在本院行腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术的患者共46例为研究对象。男30例，女16例，年龄28～62岁，平均38岁。经腹腔镜探查知胃溃疡患者15例，均位于胃窦小弯侧；十二指肠溃疡31例，均位于前壁。穿孔直径5～20 mm；穿孔至手术的时间为4～30 h；38例患者手术前有明显的弥漫性腹膜炎体征，45例患者腹部透视或X线平片发现膈下游离气体，9例患者无消化道溃疡病史。
1.2 手术方法
术前置胃管，采用气管插管与静脉复合麻醉，仰卧位，按术中需要可头高脚低位，左侧倾斜15°～30°。在脐轮下缘穿刺建立气腹，压力12～15mmHg，置10 mm Troca置腔镜探查腹腔，在腹腔镜引导下，于左锁骨中线肋缘下2 cm处置另一5 mm Troca，右锁骨中线肋缘下2 cm处置一10 mm Troca，作为操作孔，操作困难时也可以在剑突下作一穿刺孔。在腹腔镜直视下，尽量清除外溢的胃肠道内容物、脓液和渗出液，暴露穿孔部位，仔细探查穿孔大小及周围组织水肿情况。用活检嵌夹取少量组织送快速冰冻以排除癌性穿孔。明确为消化性溃疡穿孔后，用3-0可吸收无损伤缝线沿纵轴“8”字缝合或间断缝合数针，打无张力外科结封闭穿孔，并将部分游离大网膜结扎固定于穿孔缝合处。缝合进针时应距穿孔边缘0.5 cm以上，防止打结时水肿质脆组织裂伤。检查修补处无渗液后，调整体位，用大量的0.9%氯化钠溶液和甲硝唑液反复冲洗全腹腔，冲洗至腹腔内液体清亮，尽量吸尽液体，经右锁骨中线肋缘下2 cm处Troca孔放置1根引流管于穿孔附近，固定引流管并皮内缝合其他两穿刺孔。术后继续给予胃肠减压、禁食、抑酸剂、抗生素、营养支持治疗。患者胃肠功能恢复后进流质饮食。患者出院后继续抗溃疡药物治疗半年。
2 结果
46例患者均在腹腔镜下成功完成穿孔修补术。手术时间为30～100 min，平均手术时间45 min；术后18～48 h下床活动，平均24 h；24～72 h去除胃肠减压，平均48 h；2～4 d拔除腹腔引流管；术后镇痛药使用率为13.04%（6/46）；住院时间5～9 d，平均6 d；无一例切口感染、肠粘连、肠梗阻、出血和腹腔脓肿等并发症；46例患者术后服用抗溃疡药，随访半年，有1例术后5个月复发，再次行手术治疗。
3 讨论
手术是治疗胃十二指肠溃疡穿孔的主要方法，传统的手术有单纯修补术、胃大部切除术和高位迷走神经离断术。后两种术式因其较多的并发症临床应用受到限制。消化道溃疡单纯修补术后继续抗溃疡药物治疗，包括质子泵抑制剂以及抗幽门螺杆菌的药物，可使多数的胃十二指肠溃疡痊愈[2]。本研究中所有患者术后规律服用抗溃疡药物半年，经随访只有1例复发，治愈率高。
腹腔镜下溃疡穿孔修补术作为一种微创手术，凭其优势被越来越多的学者认可并广泛开展，较开腹手术有很大的优势：①创伤小，切口小，美容效果好，疼痛轻，传统的手术切口大，腹腔镜在10 mm的切口下就能对整个腹腔进行操作，并能在直视下明确诊断，避免开腹选择位置不正确而导致切口延长。本组患者肚脐处切口隐匿，较大的为右肋缘下10 mm切口，皮内缝合，愈合后无瘢痕；术后使用镇痛药较少，多能耐受术后疼痛。②并发症少，腹腔镜视野广泛，能够在直视下经Troca吸净胃肠道外渗物和脓液，并能彻底冲洗腹腔，有套管隔离，并且放置引流管位置更准确，大大减少了腹腔残余脓肿和切口感染的发生；肠管不暴露在腹腔外，不与手和纱布接触，对肠管刺激轻，降低了肠粘连和肠梗阻的发生率。本组患者无一例并发症发生。③恢复快，住院时间短，抗生素使用时间短，降低了住院费用。④是一种检查手段，在腹腔镜直视下活检病例可明确诊断，减少了盲目开腹，特别适用于不典型的溃疡穿孔[3]，既能诊断又能手术治疗，如果发现腹腔其他病变也可一并处理。
但出现以下情况时不适合做腹腔镜手术：年龄大于70岁；心肺严重疾病不能耐受手术；休克；消化道溃疡穿孔合并幽门梗阻；出血较多；穿孔面积较大缝合张力大无法修补；恶性肿瘤穿孔；穿孔部位暴露不充分（如胃肠后壁穿孔）；腹部复杂手术史；急性腹膜炎重度腹胀；腹腔脏器广泛重度炎症等，应及时开腹手术[4]。
腹腔镜操作需要熟练的技术，在腹腔镜操作过程中应注意以下问题：①探查顺序有序，防止漏诊。②气腹压力要控制在15mmHg以下，避免因压力过高导致的内毒素血症和细菌移位。③操作困难时，必要时增加穿刺孔，增大操作空间，利于操作。④胃溃疡穿孔患者，常规取活检，排除恶性疾病，特别年龄偏大、溃疡面较大、溃疡边缘不规则质地较硬者疑为恶性病变时，但取活检的时候可能会导致出血和溃疡穿孔面积增大，要尽量取不规则少量组织。⑤修补时应在距离穿孔边缘稍远处（大于0.5 cm）的正常组织进针，间断全层缝合，或“8”字缝合，一般在穿孔的一侧进针从穿孔处出针，然后再从穿孔处进针从穿孔的另一侧出针，完成一次缝合，以免打结时水肿质脆组织裂伤；缝合方向应与胃十二指肠纵轴平行，防止肠管狭窄至肠梗阻，将部分大网膜覆盖并同定于穿孔处，能更好地封闭穿孔处。⑥术毕冲洗腹腔时患者体位取头高脚低位，边冲边吸，吸净膀胱直肠陷凹的脓液或渗液，再右侧倾斜15°，吸净右膈下间隙、右结肠旁的脓液。⑦穿孔处正确放置腹腔引流管，及时引流残留液体，不会在腹腔内积存，减少了并发症的发生。
总之，腹腔镜治疗胃十二指肠溃疡穿孔术具有手术创伤小、恢复快、维持消化道正常位置、术后并发症少等显著优点。这种手术方式安全有效，有在临床上推广的必要性。
[参考文献]
[1]沈炎明,仇明,郑成竹.腹腔镜手术在胃、十二指肠球部外科治疗中的应用[J].中国实用外科杂志,1998,18(1):17-18.
[2]冯常宾,叶明,顾宏.牵腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术31例临床分析[J].浙江医学,2008,30(7):743-744.
[3]廖伟春,罗宇芳,卢爱华.腹腔镜在急腹症诊疗中的应用[J].局解手术学杂志,2004,13(1):28-29.
[4]Lee KH,Chang HC,Lo CJ.Endoscope-assisted laparoscopic repair of perforaled peptic ulcers[J].Am Surg,2004,70(4):352-356.
（收稿日期：2010-12-14）
