【www.zhangdahai.com--代表发言】
Pilon在法语中是药师用来粉碎和碾磨的钵杵，Plion骨折1911年首先由法国放射学家Destot提出，是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折。胫骨Pilon骨折目前尚没有明确的定义，一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩。常合并有腓骨下段骨折（约75%～85% )和严重软组织挫伤。我院1996年至2010年共收治Plion骨折160例，其中90例采用了手术治疗，取得了良好的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组90例，男56例，女34例，年龄19～65岁。根据Ruedi～Allgower分型：Ⅰ型50例，Ⅱ型26例，Ⅲ型14例。致伤原因：车祸伤41例，高处坠落伤39例，其他10例。开放性损伤17例，合并腓骨骨折31例。伤后至手术时间4h～12d。
1.2 手术方法
有腓骨骨折时先固定腓骨，恢复小腿长度，选用腓骨后外侧切口，其中1／3管型钢板18例，重建钢板8例，克氏针5例；胫骨选小腿前内侧弯向内踝切口（两切口至少相距7cm），解剖钢板71例，螺钉固定9例，10例外固定架固定。有30例采用自体髂骨植骨术。
1.3 疗效评价标准
采用Mazur 等制定的踝关节症状与功能评分系统，优：＞92分，踝关节无肿胀，正常步态，活动自如；良：87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3／4；可：65～86，活动时疼痛，活动度仅为正常的1／2，正常步态；差：�65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1／2，跛行，踝关节肿胀。
1.4 结果
术后疗效：术后随访10～24月，平均17月。优70例，其中Ⅰ型40例、Ⅱ型19例、Ⅲ型11例；良型12例，其中Ⅰ型8例、Ⅱ型2例、Ⅲ型2例；可6例及差2例，均为Ⅲ型。行解剖钢板内固定患者，优61例、良4例。并发症：伤口裂开及皮肤不愈合4例，伤口感染2例，骨折延迟愈合1例，踝关节肿胀8例，踝关节僵硬及功能障碍1例。
2 讨论
Pilon骨折的特征决定了临床治疗的困难性和特殊性，作为治疗上最具有挑战性的骨折之一，Plion骨折如采取非手术治疗不能恢复胫骨长度，关节面恢复不完全，干骺端缺损不能植骨，必将产生严重功能障碍。所以我们认为，只要关节面粉碎不平，均应行切开复位内固定。治疗目标可以归纳为“3P”，即保护（preserve）骨与软组织活力、进行（perform）关节面的解剖复位、提供（provide）满足踝关节早期活动的固定 。
2.1切开复位内固定（ORIF）对低能损伤，按组织原则。包括：恢复腓骨长度并做内固定；重建胫骨远端关节面；干端骨缺损的松质植骨；胫骨内侧支持钢板固定，早期功能锻炼，晚负重。
2.2 分步延期切开复位内固定（两步法） 对高能损伤，软组织损伤严重或粉碎pilon骨折，往往已无条件切开复位内固定，主张分步延期切开复位内固定：第一步是稳定软组织，抬高患肢，行布郎氏架之上跟骨牵引，维持肢体解剖长度，予甘露醇、β-七叶皂甙钠静点，待踝部肿胀消退，皮肤出现褶皱褶皱，水疱消失，均提示软组织已开始恢复；第二步是对胫骨远端骨折内固定（一般需5～14天）我们认为以往并发症高，是手术时机选择不当及手术技巧造成。
2.3 并发症防治 手术时机选择正确，切忌术中操作粗暴，尽量做到微创操作，粉碎折片术中碘伏浸泡，术区碘伏、庆大盐水反复冲洗，并保证前内侧切口无张力缝合，同时术后应用敏感抗生素5～7天，均能大大降低手术并发症发生。
参考文献
［1］陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1991，717.
［2］荣国威，刘沂，王满宜，等.骨科内固定［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，1995：108-109.
［3］卢世壁.骨科标准手术技术丛书――骨折(下册)［M］.沈阳：辽宁科技出版社，2005：462.
