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[关键词] 二尖瓣成形术；疗效；影响因素� [中图分类号] R654.2[文献标识码] A[文章编号] 1671-7562(2007)02-0158-03��
追溯二尖瓣成形术的历史，手术修补二尖瓣的概念最早由Thomas Lauder Brunton爵士在1902年提出，但直到1954年由Gibbon发明了心肺机才使之成为一个技术上可行的方法。1957年Lillehei等首先应用后瓣环折叠术，此后Reed应用交界瓣环对称折叠术矫正二尖瓣关闭不全，取得了较好的早期效果，但因长期效果不稳定而未获得广泛的临床应用。1965年人工心脏瓣膜问世以后，二尖瓣替换术几乎取代了二尖瓣成形术，成为外科治疗二尖瓣病变的主要手段。但随着临床资料的积累，及对二尖瓣替换术的不足之处和术后相关并发症的认识，又促进了二尖瓣成形术的临床研究。1968年Carpentier等研制成功二尖瓣成形环，提出人工瓣环成形术的新概念，发展了瓣膜成形的各种手术技术，包括人工瓣环环缩术、瓣叶矩形切除术、腱索短缩术、腱索转移术、乳头肌开窗与缩短术、瓣叶移行技术等，使二尖瓣成形术有了突破性的进展。笔者就二尖瓣成形术的远期疗效及其可能的影响因素作一综述。�
1 二尖瓣成形术远期疗效的可能影响因素�
1.1 病因类型�
Carpentier等[1]将二尖瓣病变从功能上分为3型。Ⅰ型：单纯瓣环扩张或瓣叶穿孔引起的关闭不全，而其他结构及瓣叶活动正常。Ⅱ型：瓣膜活动异常引起的关闭不全，如瓣叶脱垂，其中包括腱索延长或断裂、乳头肌延长或断裂等病变。常见于退行性病变，此型是西方国家发病人群中二尖瓣病变的常见原因，在我国的发病率也逐年增高。Ⅲ型：因瓣叶活动受限引起的关闭不全，其中包括瓣叶增厚、交界融合以及腱索融合增粗。这类病变多见于风湿性二尖瓣狭窄。�
Cohn等 [2]报道一组共252例退形性二尖瓣病变的外科治疗经验，患者平均年龄为64岁，186例术前心功能分级（NYHA）为Ⅲ级或Ⅳ级，72例（29%）同时行冠脉搭桥术。手术方法包括后瓣叶矩形切除、前瓣叶三角形切除、腱索缩短或Gore-Tex人工腱索成形及环缩术等。90%的患者在超过10年的随访过程中无临床症状。�
Grossi等[3]报道一组233例缺血性二尖瓣关闭不全患者的治疗经验,其中152例行二尖瓣成形术，71例行二尖瓣替换术。结果显示，82%的二尖瓣成形患者在长时间的随访过程中没出现返流或仅有少量返流痕迹；64%二尖瓣成形术的存活患者5年内有无并发症发生，而行二尖瓣置换术的则为47%。另外，术前心功能分级Ⅳ级的患者无论短期或长期疗效均差于Ⅰ~Ⅲ级者。由于二尖瓣成形术较二尖瓣置换术并发症更少，对于合适的缺血性二尖瓣病变患者选择二尖瓣成形可达到较满意的短期及长期疗效。�
风湿性二尖瓣病变由于累及到瓣膜的多个瓣下结构，其远期死亡率及再手术率等较高。Skoularigis等[4]报道一组平均年龄（18±9）岁的风湿性二尖瓣关闭不全患者施行二尖瓣成形术的长期疗效。结果表明：（1）对年轻风湿性二尖瓣关闭不全患者施行瓣膜成形术5年生存率为84%，但其术后并发症（40%）及瓣膜衰坏率（47%）仍较高；（2）活动性风湿性心肌炎对修复后瓣膜的损害是其复发的主要诱发因素；（3）有风湿活动、房颤或合并二尖瓣狭窄的患者不宜施行瓣膜成形手术。Duran[5]报道一组平均年龄为31.9岁的风湿性二尖瓣病变患者的外科治疗经验，其中瓣膜替换术231例，瓣膜成形术306例，平均随访20个月。患者按年龄分为3组：组Ⅰ为0~20岁，组Ⅱ为21~40岁，组Ⅲ为41岁及以上。结果表明，组Ⅰ、组Ⅱ与组Ⅲ行瓣膜成形术者的生存率分别为95.87%,94.82%和81.84%,再手术率3组分别为23.6%,9.6%与8.7%；3组行瓣膜替换术者的生存率分别为88.30%、94.29%和71.10%。表明年轻的风湿性二尖瓣关闭不全患者修复成功率高，再手术率也高。�
1.2 手术方法�
由于二尖瓣成形术后患者不需要接受长期抗凝治疗，术后血栓栓塞、出血和感染的发生率较低，从远期结果看，二尖瓣成形术较二尖瓣替换术有较高的远期生存率[6-7]，应为二尖瓣关闭不全患者的首选外科治疗方法。瓣膜退行性变是成年人二尖瓣关闭不全的最常见病因，其病理解剖改变为二尖瓣前叶或后叶部分腱索断裂致二尖瓣脱垂，且常合并二尖瓣瓣环扩大，此类患者绝大多数可通过二尖瓣成形术矫治，而瓣膜退行性病变也是二尖瓣成形术的最佳适应证。前瓣叶脱垂成形方法较多，难度也较大，可用腱索转移、腱索折叠和腱索替代等方法[8-9]。后瓣叶脱垂成形术如锲形切除及瓣环环缩等大多能够取得满意效果[10]。缺血性二尖瓣关闭不全的病因是存在瓣膜退行性变、二尖瓣瓣环扩大、缺血性乳头肌功能不全及心肌梗死致心室几何形态改变等[11]，此类患者往往存在左心功能不全。心脏瓣膜替换由于破坏了瓣环腱索乳头肌的完整结构，会进一步损害左心室收缩功能，但是二尖瓣成形却能维护瓣环腱索乳头肌的完整结构，从而保护了左心室收缩功能。对缺血性二尖瓣返流患者，二尖瓣成形术远期死亡率较二尖瓣置换术低[12]。因此，对缺血性二尖瓣关闭不全患者应首先考虑二尖瓣成形术。Lessana等[13]报道二尖瓣病变修复成形术的效果取决于瓣膜的原发疾病。风湿性瓣膜病对二尖瓣的侵犯是造成瓣膜及瓣下结构的多处损害，当瓣膜严重纤维化、钙化与变形时不宜施行二尖瓣修复成形术。�
Gillinov等[14]报道一组1 072例退行性二尖瓣病变患者的治疗经验。10年中患者再手术率仅为7%。结果显示，对于仅有后叶脱垂的患者，同时行矩形切除及瓣环成形术修复的效果最佳，术中应用食管超声心动图检查也能证实其效果。而单独行腱索缩短、单独行瓣环成形或行瓣叶切除而不做瓣环成形者都会影响手术的远期疗效。
Scrofani等[15]报道了113例应用自体心包行瓣环成形术的病例，其中单纯前叶脱垂26例（23%），单纯后叶脱垂38例（33.6%），双叶均有脱垂49例(43.4%)。随访（32.41±20.09）个月，95例（84.1%）心功能Ⅰ级，没有或仅有轻度返流存在，术后5年无症状生存率为91%。显示自体心包瓣环成形术是一项安全有效的技术，能更好地保存二尖瓣瓣环的活动。�
Braunberger等[16]报道了162例非风湿性二尖瓣关闭不全行二尖瓣Carpentier环成形术的病例。其中146例为退行性病变，16例为细菌性心内膜炎，平均年龄（56±10）岁（22~77岁），均行二尖瓣Carpentier环成形术，126例同时行瓣叶切除术，49例同时行腱索短缩术及腱索转移术。Kaplan-Meier生存率10年为73.4%，20年为48%，这个比率已经接近同年龄健康人群的生存率。10年及20年的无需再手术率分别达到94%和92%。而20年无任何心血管事件发生的比率达到74%的事实显示对于退行性瓣膜疾病，行Carpentier环成形术可以成为一个标准的手术方法。�
2 小结�
综合国内外文献资料，对于缺血性和退行性病因引起的二尖瓣关闭不全者，应该首选二尖瓣成形术。因感染性心内膜炎所致二尖瓣关闭不全，当瓣叶总体结构尚完整时可考虑行二尖瓣成形术[17]。而对于风湿性二尖瓣病变者，应该严格掌握适应证，如瓣膜活动良好、无明显钙化可行二尖瓣成形术；而瓣膜广泛钙化、增厚或瓣下结构纤维化、粘连、短缩及融合明显者是瓣膜成形术的禁忌证。一般病例常因瓣叶增厚、交界融合致二尖瓣狭窄，二尖瓣关闭不全时常常前瓣叶纤维化及钙化较轻；而后瓣叶纤维化卷缩程度较重、钙化明显，且腱索乳头肌缩短，后瓣卷缩致关闭不全。因此，二尖瓣成形术的病理基础主要是对瓣膜交界和后瓣叶的矫正，保留前瓣的功能和结构完整。在二尖瓣成形术中不仅要解除交界粘连，还要松解瓣下腱索和乳头肌的粘连�融合，在行后叶瓣环环缩时，强调从交界处开始沿后瓣环环缩，否则易造成新的狭窄或关闭不全。在使用Carpentier环做瓣环环缩时，应注意保持前瓣面积，以环缩后瓣瓣环为主。当进行复杂的成形术把握不大或二尖瓣成形术效果不理想时，应该毫不犹豫改行二尖瓣替换术。�
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[收稿日期] 2006-10-09
