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【摘要】 目的 探讨急性颅内血肿的手术护理的措施。方法 对210例急性颅内血肿的手术病例术前准备,术中紧密配合医生实施手术的护理过程进行回顾性分析。结果 210例手术患者中存活182例,存活率为86.7%,死亡28例(13.3%)。结论 充分做好术前准备,加强术中护理配合是保证手术顺利进行的重要措施。
【关键词】 颅内血肿;外伤性;手术清除;护理
颅内血肿是一种常见的且又可逆而致命的颅脑继发性损伤,是血液积聚于颅内某一部位而形成血肿,约占全部颅脑损伤病例的3%~10%,重型损伤约占40%~50%,其临床特点是病情危重、复杂、病情进展快,若未及时处理,可致脑疝,危及生命。急性颅内血肿患者病情严重且变化迅速,如延误治疗或抢救不及时,处理不当均可导致不良后果[1]。护理人员积极配合开展颅内血肿清除术,为患者争取了抢救时间,提高了抢救成功率和患者的生存质量意义重大。现将本院成功施行外伤性颅内血肿清除术的手术护理体会总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例总数为210例,其中男161例,女49例,年龄3～80岁。颅内血肿原因:车祸撞伤114例,坠落伤60例,其它原因36例。受伤后颅脑损伤情况:开放性头部外伤18例,硬脑膜外血肿66例,硬脑膜下血肿63例,合并硬脑膜外、硬脑膜下血肿27例,合并脑出血肿36例,合并有其它损伤者有36例。入院时神志状态:深昏迷96例,浅昏迷75例,清醒39例。受伤距手术时间:小于6 h 66例,6~48 h 144例。
1.2 护理配合措施
1.2.1 积极配合抢救 由于颅脑外伤致颅内出血患者大多合并有严重的其他脏器损伤,所以患者入院时病情急且重,因此应分秒必争,立即安排在抢救室,快速评估病者的伤情,立即应用多参数监护仪,严密观察病情变化,同时给予吸氧,迅速建立静脉通道,妥善处理合并伤。
1.2.2 术前准备 接到手术通知后,除按常规手术术前准备外,还须准备以下专用物品、器械;①全麻所需器械、急救药物、将心电监护仪、呼吸机、氧气等安放在适当的位置;②头部托盘架、器械台、电凝器、备两个污桶;③备两个吸引器,并检查吸引器是否畅通。
2.2 巡回护士的手术配合 ①将患者移至手术床上时,切忌对头部震荡、加压;协助麻醉师测血压,接心电监护仪,观察患者全身状况,并迅速建立两条静脉通路;为防止意外,用安全带将肢体稳妥固定;协助麻醉师麻醉诱导、给药、全麻插管;麻醉完毕后,根据手术要求摆好头位、充分暴露手术部位,肩部垫适当高度的软枕,注意保持呼吸道通畅;将头部托盘架固定于高于头部20cm处,待消毒铺单后,放上器械台;将吸引器、电凝器与台上接通,保证正常使用;与器械护士共同清点核对纱布、器械等、检查骨蜡、棉片、银夹是否足用;第三阶段手术开始到手术结束。这是一个重点阶段,因患者受到麻醉、体位及手术的刺激,随时可能发生呼吸循环骤变,术中随时大出血的可能,巡回护士应协助麻醉师严密监护,保证术中物品供应,及时处理;②严密观察生命体征:注意呼吸频率及深度变化,保证足够的通气量,及时清除呼吸道分泌物,随时测量血压;注意脉搏速率、节律的改变,如血压逐渐升高,脉搏慢而有力,呼吸深大,提示颅内压增高。保持静脉输注通畅:根据医嘱输入药物,正确执行口头医嘱,并加以复述,防止发生差错,保证手术配合质量。观察心电变化:心电图的改变与颅内病变的严重程度成正比。心电图异常发生得越早,提示病情严重,应及时预防处理。输入脱水剂:脱水疗法在阻止或减轻脑水肿方面占有重要地位,多采用20%甘露醇,同时应根据尿量、血压、瞳孔等情况决定是否停止输入。补充血容量:颅内血肿清除术患者术中失血量一般较多,有时单靠输液则不能维持正常血压,所以一定要保证输血量,可输入同型全血或浓缩红细胞。纠正酸中毒:因术中输血较多,造成脑组织缺血、缺氧,导致体内电解质及酸碱平衡紊乱,应根据二氧化碳结合率,尽快补充碱性缓冲液,多采用5%碳酸氢纳。随时观察瞳孔大小、对光反应,如出现一侧瞳孔一过性缩小,很快进入一侧或双侧瞳孔进行性散大,对光反射迟钝或消失,提示有脑疝可能。术中及时供应台上所需物品,如棉片、明胶、海棉等。关颅时与器械护士共同核对器械、棉片、纱布等,并做好记录;③手术结束后,与麻醉师用平车将患者送至病房,注意保护头部及引流管。向病房护士交待术中情况及术后注意事项。
1.2.3 洗手护士的手术配合 ①颅脑血运丰富,手术止血是关键,因此洗手护士要根据手术入路将常用器械与专用器械按手术顺序分开放置,清点数目,依次传递,快递快收,电钻、铣刀、磨钻提前安装,止血纱布、棉片、明胶海绵等提前剪好,及时供应,尽量缩短手术时间;②手术过程中严格无菌操作,切开硬脑膜前应洗手或更换手套、冲洗术野,再铺一层治疗巾。双极电疑焦痂及时用盐水纱布擦拭;③手术时间较长者,创面及脑组织暴露时间久,易于燥,皮瓣、骨瓣要用湿盐水纱布保护,骨窗缘以湿棉片覆盖,脑组织要不断用生理盐水湿润;④如是硬脑膜外血肿,出血常来自硬脑膜血管、骨折断缘、静脉窦等。给予术者双极电凝止血,明胶海绵填塞,硬脑膜用5×12弯圆针细线悬吊于骨窗缘软组织上。用剥离子或脑压板、吸引器清除血肿;⑤如是硬脑膜下血肿、脑内血肿,递给术者尖刀、脑膜镊、脑膜剪,剪丌硬脑膜,清除血肿和破碎坏死的脑组织,双极电凝彻底止血后留置硅胶引流管作术后短暂持续引流,并去大骨瓣减压;⑥患者同时合并胸腹部损伤。脊椎、四肢、骨盆骨折等,除常规抗休克外,可对骨折暂时固定,首先处理颅脑、胸腹部损伤。对于开放性颅脑损伤患者,尽可能尽早彻底清创。
2 结果
210例手术患者中存活182例,存活率为86.7%,死亡28例(13.3%)。
3 讨论
手术室是一个特殊的医疗环境,其护理工作有其特殊性及不规律性,需要做好充分的准备工作,随时处于应急状态。随着医学的发展,一些高、难、新手术的开展,对护理工作提出了更高的要求,护士必须具备良好的素质、熟练的操作技能[2]。
血肿压迫脑组织可引起颅内占位性病变,造成颅内压增高、脑疝,常危及生命。颅内血肿病情危急,一经确诊,应迅速进行手术治疗,以清除血肿[3]。巡回护士必须加强时间观念,争分夺秒避免失去手术时机。手术过程中出血、休克、心脏骤停、脑疝等病情变化,能否抢救成功,同巡回护士的工作质量密切相关,因此要求巡回护士必须具备高度的责任心,熟练的操作技能,做好各项术前准备,术中严密观察病情并及时处理[4]。开颅术必须建立2~3条静脉通道并非保证静脉通道通畅,确保有l～2个套管留置针头,为了方便抢救时用药,接上三通接头,必要时,可做中心静脉导管术。术中洗手护士积极配合医生,熟悉手术步骤且要有良好心理素质和娴熟的专业技能,做到快而不乱,因为只有准确及时熟练配合操作,才能保证手术顺利完成,缩短手术时间,避免或减少术后并发症,提高手术的成功率。
参 考 文 献
[1] 曹伟新,李乐之.外科护理学.人民卫生出版社,2006:6.
[2] 董秀婷.急性颅内血肿的手术配合及护理.中国实用医药,2007,34( 24):1718.
[3] 张锦亮,陈跃平,段绍兴,等. 外伤性急性颅内血肿1886例临床分析.大理学院学报:综合版,2007,6(10):4143.
[4] 张群秀,周晓芹,陈瑜,等.手术室护士在急性重型颅内血肿中的急救作用.中原医刊,2005,32(22):9494.
