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【摘要】 目的 探讨抢救急性重度有机磷农药中毒(ASOPP)有效的方法。方法 积极彻底洗胃,合理、有效地应用解毒剂及复能剂,同时进行密切观察与精心护理。结果 110例急性重度有机磷中毒抢救成功105例,成功率94.5%;死亡5例,死亡率4.5%。结论 系统规范的内科治疗,可提高急性重度有机磷中毒患者治愈率,降低死亡率及并发症发生率,严密的病情观察及精心护理是抢救成功的关键。
【关键词】
有机磷;中毒;护理
作者单位:028000内蒙古通辽市开鲁县医院
有机磷农药可通过呼吸道、消化道及皮肤黏膜接触而进入体内,在体内与胆碱酯酶结合为磷酰胆碱酯酶,使胆碱酯酶失去分解乙酰胆碱的能力,而使神经触突处乙酰胆碱大量蓄积,引起胆碱能神经过度兴备,最后转为抑制,从而出现一系列中毒症状。急性重度有机磷中毒(ASOPP)是基层医院临床常见的急症。大多数患者病情凶险,变化迅速,若处理不及时、不规范极易引起死亡。我国每年发生人数约5~7万人,死亡率达10%以上[1]。ASOPP患者能否有效迅速地清除体内毒物,及时足量、持续、有效地应用解毒剂和胆碱酶复能剂是抢救的关键。2004年1月至2008年12月,本科收治ASOPP患者110例,现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组110例中,男45例,女65例,年龄14~71岁,平均(25.4±21.4)岁。氧化乐果中毒8例,乐果中毒15例,敌百虫中毒8例,甲拌磷中毒24例,甲胺磷中毒32例,敌敌畏(ddvp)中毒12例,辛硫磷和敌敌畏混合中毒8例,氧化乐果和辛硫磷混合中毒3例。均为口服中毒,服毒量10~500 ml,平均(150±40)ml。服药后30 min就诊30例,1 h内就诊65例,另15例由基层医院转入本院。入院多数呈昏迷状态,双侧瞳孔缩小,全身湿冷,呼吸微弱,全部患者胆碱酯酶显著下降,35~450 U/L(光电比色法,正常值4500~10 000 U/L),均符合急性重度有机磷中毒的诊断标准[2]。
1.2 治疗方法 110例ASOPP患者均采用彻底洗胃、导泻、静脉应用阿托品、解磷定注射液、输液、利尿,根据病情予以给氧、吸痰、应用抗生素和呼吸兴奋剂等综合治疗。
2 结果
110例急性有机磷中毒抢救成功105例,成功率94.5%;死亡5例,死亡率4.5%。
3 护理
3.1 急救与护理
3.1.1 基础生命支持 ASOPP患者入院时即出现呼吸、循环衰竭者,首先给予基本生命支持,即维护呼吸、血压,才能为下一步治疗赢得时间。有机磷中毒呼吸道分泌物多,应早期开放气道,彻底清理呼吸道,必要时用口咽通气道,才能有效地改善通气、换气,纠正缺氧。
3.1.2 尽早反复彻底洗胃 ①无论患者来院多长时间均应洗胃。过去认为口服中毒4~6 h毒物基本吸收,洗胃的意义不大。但目前认为,有机磷口服后,尤其是乐果中毒,一部分残留在胃黏膜皱襞内,毒物经肠肝循环后又重新分泌入胃,毒性会增加,故主张口服中毒一律洗胃;②常见的洗胃液一般选用清水或生理盐水。洗胃液要掌握适宜的温度,以30℃~35℃为宜,过高过低均可加重患者病情及不适;③选用全自动洗胃机洗胃。该机具有结构合理、造型轻巧、安全可靠、操作方便的特点。每次进胃的液体量控制在400~500 ml,改变传统插入深度,即测量耳垂至鼻尖再到剑突约45~55 cm[3],在传统方法基础上延长10~15 cm[4],即插入达55~70 cm。延长胃管插入长度可使胃管顶孔达胃窦部,侧孔全部在胃内,无论患者取何体位,均可使洗胃液出入快而畅通,洗胃时间短,胃内残留液少,对胃黏膜刺激损伤小,不良反应轻,并发症少[5];④洗胃取左侧卧位,头低位转向一侧,插入胃管前注意取出义齿;⑤洗胃结束后,保留胃管并遵医嘱给予胃管内注入解磷定1~2 g,夹闭胃管30 min使复能剂与残留的有机磷结合起来而解毒。后给与20%甘露醇灌注,以便清除肠道内的毒物[6]。
3.1.3 合理应用解毒剂 在抢救和洗胃的同时迅速建立两条静脉通道。均采用静脉留置针。一条供静注阿托品。阿托品能拮抗体内过量的乙酰胆碱,是有效的副交感神经拮抗剂,能迅速解除有机磷农药中毒时的毒蕈碱样症状[7],并通过血脑屏障兴奋呼吸中枢,对抗有机磷中毒时引起的中枢抑制。另一条供静脉推注解磷定及其他抢救药物。解磷定是胆碱酯酸的复活剂,早期应用能使磷酰化胆碱酯酶脱去磷酸基,从而恢复酶的活性;并可直接与血中有机磷结合成无毒性物质排出体外,从而解除烟碱样症状[7]。因其半衰期为2 h,故需反复给药,根据有机磷肝肠循环原理,不断有新的胆碱酯酶磷酰化。复能剂一般0.4 g静脉推注,1次/h,连用6次,根据病情可适当延长使用时间。
3.2 观察与护理
3.2.1 洗胃过程的观察 ①严密观察生命体征、瞳孔、意识,及时清除口鼻分泌物,确保呼吸道通畅;②观察出入胃液量是否平衡,以防止入胃液量过多而引起反流致窒息,观察出胃液是否为血性液体。本组有5例有消化性溃疡病史,在洗胃接近尾声时引起少量血性液体,即中止洗胃,观察对症处理后未再出血;③洗胃过程中被患者呕吐物污染的衣物、头发或皮肤,应及时清理、清洗,以防止再次吸收中毒。
3.2.2 对留置胃管的观察 留置普通胃管接胃肠减压引流,注意观察记录引流液的颜色、量,以及是否有有机磷农药的特殊气味,决定是否再次洗胃。
3.2.3 阿托品的观察 阿托品是有机磷农药中毒的特效拮抗剂,阿托品应早期、足量和反复应用为原则。早期给予阿托品5~10 mg,每5~10 min给1次,连续给药达阿托品化后逐步减少药量和延长用药间隔时间。阿托品化后改间断静注阿托品为持续微量泵泵点,可使单位时间内用药量稳定。判断阿托品化指标:①瞳孔较前散大并不再缩小(d=5 mm);②颜面潮红,皮肤干燥,口干,腺体分泌减少;③肺部湿音显著减少或消失;④意识障碍减轻或昏迷者开始苏醒,轻度烦躁不安;⑥心率达100~120次/min,四肢末梢由冷变暖。本文抢救成功的105例均在1.5~6 h之间达阿托品化。阿托品化时阿托品剂量已接近正常,在观察阿托品化的同时要特别注意阿托品中毒的表现,如果高热达40℃,无汗,脉搏>140次/min,烦躁不安,甚至出现狂躁、谵妄、幻觉等精神症状,瞳孔明显散大,对光反射迟钝或消失,应警惕阿托品中毒,及时报告医生予以处理。还要详细记录用药时间和剂量,防止因剂量不足致病情反复,导致死亡。
3.2.4 胆碱酯酶复能剂的观察 解磷定应与阿托品同时应用,大剂量时有口苦、咽痛、恶心、乏力、视力模糊、复视、头痛、头晕、血压增高等不良反应。剂量过大可使神经肌肉接头失去极化,引起暂时性呼吸抑制。注意观察外漏时可刺激组织,解磷定忌与碱性药物配伍,因其能分解为剧毒的氰化物。
3.3 基础护理
3.3.1 心理护理 ①服毒者多由于心理因素,经济因素等造成情绪低落而产生轻生念头,一旦神志清醒,情绪波动对疾病恢复会产生不良影响。积极主动与其交流,了解服毒原因,耐心劝导,帮助其建立生活的信心和克服困难的勇气,向患者家属说明药物治疗同时可能引起的不良反应,使其配合;②患者治疗期间,病房内各种机器及自身病情危重而使氛围紧张,使其产生强烈的复杂恐惧心理,解释治疗的重要性,强调预后良好,树立战胜疾病的信心,通过控制环境温度、光线、噪音,尽可能创造舒适环境,保证其充分休息;③患者口干咽痛,导致患者语言交流障碍,通过细心观察表情、手势、眼神,了解其需要,或通过提供纸笔、日常图片、实物等增加沟通方式,多与患者谈心,播放喜欢的音乐,消除不良情绪,配合治疗。对极度烦躁不配合者可用镇静药,使其处于安静状态。
3.3.2 一般护理
3.3.2.1 静脉通道护理 ①及时按医嘱补液,据药物性能及病情调节输液速度,以免出现心衰、肺水肿;②详细记录出入量;③每日更换输液管道及套管针的内贴膜,注意观察局部反应,及时处理。
3.3.2.2 皮肤护理 中毒患者常多汗,注意清洁皮肤,适时擦去汗液,及时更换床单,对卧床时间较久的患者要定时翻身,按摩皮肤受压部位,预防褥疮。
3.3.2.3 口腔护理 常规2次/d,且不定期应用生理盐水棉签湿润干燥的口腔,嘴唇、口唇起皮、干裂时可涂石蜡油或香油,保护干裂嘴唇。口唇起皮不可撕掉,以防出血感染,必要时用小剪刀剪去。
3.3.2.4 排泄护理 常规尿管护理2次/d,尿管和引流带之间要有足够的长度供患者在床上活动,特别对意识障碍者,保持引流通畅,防受压、逆流,每日更换引流袋。导泻的患者及时清理、清洁臀部,便秘者必要时给予缓泻剂或灌肠。
3.3.2.5 饮食护理 患者一般要禁食1~3 d,食物选择以低糖、低脂、适量蛋白质,且由少到多,由流质、半流质饮食,逐渐过渡到普食。
3.3.2.6 安全护理 对意识障碍者要注意保护,防止坠床、意外拔出各种治疗管道。对情绪极低落、反常患者注意保护,以免再次发生不测。
总之,对ASOPP患者,早期急救是抢救成功的基本保证,彻底清除毒物,尤其彻底洗胃,正确合理应用阿托品和胆碱酯酶复能剂。严密的病情观察及护理是抢救成功的关键。
参 考 文 献
[1] 何凡生.加强对混配农药中毒的防治研究.中华预防医学杂志,1987,31(4):197.
[2] 叶任高.内科学.人民卫生出版社,2001:955.
[3] 甘兰君.护理学基础.人民卫生出版社,1986:123-125.
[4] 庄雪珍.2种插胃管的方法比较.实用护理杂志,1996,12(12):532.
[5] 韦翠英.多孔胃管并延长插入长度在口服有机磷农药中毒洗胃中的临床研究.中国实用护理杂志,2004,20(2):236.
[6] 李志玲,王辉.重度有机磷农药中毒甘露醇导泻合理用量的护理研究.齐鲁护理杂志,2004,10(4):241.
[7] 焦乃杰,刘兵.实用危重病急救医学.天津科技翻译出版公司,1993:323.
