【www.zhangdahai.com--领导讲话稿】
【摘要】 目的 探讨慢性阻塞性肺疾病急性加重继发肺部真菌感染的临床治疗。方法 对本院呼吸科2006~2009年收治的48例患者的临床表现、病因等临床资料进行回顾性分析。结果 48例慢性阻塞性肺疾病急性加重继发肺部真菌感染的患者,痊愈22例,显效16例, 进步8例,2例死亡,治疗有效率为79.2%(38/48)。结论 确诊继发肺部真菌感染后,临床医生的首要任务是减少不合理用药,有针对性地改变抗生素应用策略,重视致病菌的检测,在正确选用抗真菌药的基础上加强支持治疗,尤其是免疫治疗,能缩短病程,改善患者的预后。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病;肺部;真菌感染;氟康唑
作者单位:361000厦门市174医院
慢性阻塞性肺病急性加重期(acute explosion chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)成为第四位人类死亡原因。近年来,呼吸道真菌感染明显增多,已成为医院感染的常见病原菌之一,慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者由于长期使用广谱抗生素、糖皮质激素、机械通气等因素,易合并肺部真菌感染。由于肺部真菌感染无特征性临床表现,容易误诊、漏诊,病死率非常高。本研究以本院2006年6月至2009年3月收治的48例肺部真菌感染的COPD急性加重患者的临床资料进行回顾分析,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 慢性阻塞性肺疾病急性加重继发肺部真菌感染患者48例,其中男37例,女11例,年龄44～81岁,平均(59±5.4)岁。其中合并慢性呼吸衰竭进行机械通气6例,气管切开1例,合并糖尿病7例,严重营养不良8例,40例均有长期(>2周)应用广谱抗生素史,17例有长期应用糖皮质激素史(>3周),6例曾行静脉置管。
1.2 诊断标准 根据肺部真菌感染的诊断和治疗(草案),确诊标准:肺部感染的症状体征,持续发热超过96 h,经抗生素治疗无效,肺组织标本检出菌丝或球状体;肺组织标本、胸腔积液或血液真菌培养阳性。连续3次深部痰或纤支镜毛刷痰真菌培养阳性或病理证实为真菌感染 。
1.3 临床表现 48例都表现为咳嗽、咳痰、气喘加重。其中发热19例,痰中带血9例,鹅口疮18例,30例肺部出现干、湿�音或干、湿�音增多,胸部X线及胸部CT出现胸膜下密度增高结节实变影7例,新出现肺部浸润影16例,体温37.6℃～39.9℃; 24例血WBC>10×109/L;28例N>80%。
1.4 治疗方法 48例患者治疗前肝、肾功能均正常。无氟康唑或其他三唑类药物过敏史,39例病情重不能口服者,采用辉瑞公司生产的氟康唑治疗:①静脉滴注,200 mg/d,连续应用5～10 d,病情好转后改为口服100 mg/d,总疗程为2～3周;②9例病情较轻者,直接口服100 mg/d,连续治疗2～3周。治疗后复查痰真菌培养3次,并于治疗前后进行血常规、胸部X线或胸部CT及肝、肾功能检查。
1.5 疗效考核标准 根据卫生部2004年10月颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》将疗效分为痊愈、显效、进步和无效。痊愈:症状、体征、实验室检查及病原学检查均恢复正常;显效:症状基本消失、肺部�音减少、痰为白色泡沫痰、易咳出,白细胞计数正常,胸部X线示炎症基本吸收,痰培养转阴;进步:体温正常,症状、体征明显好转,白细胞计数正常;无效:用药后病情无明显好转。痊愈及显效者合计为有效数,据此计算有效率。
2 结果
2.1 临床疗效 48例患者经氟康唑治疗对于特别严重的患者加用伏立康唑后,痊愈22例,显效16例,进步8例;无效死亡2例,其中1例为混合性感染未控制,1例死于呼吸衰竭;治疗有效率为79.2%(38/48)。其中静脉滴注氟康唑患者,痊愈17例,显效13例,进步7例,无效2例,治疗有效率为76.9%(30/39);口服氟康唑患者,痊愈5例,显效3例,进步1例,无效0例,治疗有效率为88.7%(8/9)。
2.2 不良反应 治疗过程中有4例出现恶心、呕吐等胃肠道反应,其中2例因肝功能异常(丙氨酸转氨酶>40 U/L)而终止氟康唑治疗;其余44例治疗后复查肝、肾功能无异常。
3 讨论
大量临床研究表明,COPD患者易合并真菌感染的原因可能为:①COPD患者多为老年人,机体免疫力减低,咳嗽反射减弱,肺部清除能力下降;②病程长,多在10年以上,反复急性发作,导致小气道细支气管有不同程度的破坏,黏膜纤毛脱落、削弱,局部结构破坏致呼吸道防御功能减低,当口腔不卫生、吸入生活或生产环境中的真菌孢子时易发生肺部真菌感染;③不合理大量使用广谱抗生素及糖皮质激素使患者免疫力下降,肺部正常菌群失调,细菌被抑制,促使真菌繁殖生长而导致肺部真菌感染 。
COPD患者常因基础疾病存在的肺部细菌感染所掩盖,而且真菌感染的临床表现缺乏特异性,早期诊断、早期治疗是临床医生应该关注的,COPD患者在治疗中症状加重或在使用抗生素治疗过程中的持续发热超过7 d;或体温退后复升,咳嗽为刺激性,咳白色黏稠痰,有时呈拉丝样痰,痰不易咳出,有时痰中带血;体检发现口腔黏膜有降霜样改变,肺部�音增多伴胸闷,胸片有下肺片状浸润影,结节状影;或有一些危险因素存在;或激素治疗时间长,应考虑并发肺部真菌感染的可能性,应立即行深部痰培养痰涂片检查,但应防止检查结果的假阳性,必要时可用支气管镜取材。
本研究发现,COPD肺部真菌感染患者应用氟康唑序贯或单独口服治疗有良好的安全性和较好的疗效。但是长期使用多种广谱抗生素、低清蛋白血症、高血糖、白细胞减低、长期入住重症监护病房以及上述多种因素的重叠,可加速患者的死亡。目前,临床医生的首要任务是减少不合理用药,有针对性地改变抗生素应用策略,重视致病菌的检测,在正确选用抗真菌药的基础上加强支持治疗,尤其是免疫治疗,能缩短病程,改善患者的预后。
参 考 文 献
[1] 中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案).中华内科杂志,2006,45(8):697.
[2] 赵舰,刘锋,李秀珍.老年慢性阻塞性肺疾病继发真菌感染的危险因素.临床肺科杂志,2005,10(6):787.
