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【摘要】 目的 探讨妇科手术后并发盆腔和下肢深静脉血栓形成(DVT)的治疗方法及抗凝加溶栓治疗时并发阴道残端出血的处理。方法 1996年1月至2007年12月回顾性分析15例妇科手术后并发DVT的治疗方法及3例并发阴道残端出血的处理。结果 15例在常规剂量的尿激酶、速避凝的溶栓治疗下,静脉部分复通,下肢局部水肿消退。15例溶栓治疗后3例发生阴道出血,2例局部止血后继续行抗凝减量溶栓治疗,未再出现阴道出血;1例局部处理有效后未行溶栓治疗,仅单纯抗凝治疗,结果DVT复发。结论 DVT溶栓治疗并发阴道出血局部处理有效情况下,减量应用速避凝加尿激酶抗凝溶栓治疗,可取得安全、有效的溶栓效果,预防DVT复发。�
【关键词】深静脉血栓
深静脉血栓(deepvenousthrombosis,DVT)形成多见于妇科恶性肿瘤术后,良性疾病术后发生DVT较少见,国外报道发生率[1]。对汕头大学医学院第一附属医院诊治的15例子宫良性疾病全子宫切除术后并发下肢深静脉血栓形成患者的治疗方法进行分析总结,现报告如下。�
1 资料与方法�
1．1 一般资料 本院1996年1月至2007年12月诊治因子宫良性病变行全子宫切除术后并发DVT15例,年龄42～48岁,体质量54～66 kg。15例中子宫平滑肌瘤10例,子宫肌瘤合并子宫腺肌病2例,慢性子宫肌炎合并卵巢巧克力囊肿1例,功能失调性子宫出血2例。全部病例均为经腹全子宫切除术。术前阴道出血时间超过1个月者6例,长期应用止血药者4例,2例术前应用孕激素止血治疗。15例术后全部应用止血药2～3 d。DVT发病时间为术后4～20 d。合并切口裂开1例,行II期缝合。DVT临床表现:下肢疼痛、肿胀、增粗、皮肤苍白,15例全部发生在左下肢。术前合并慢性胆囊炎1例,合并高血压1例。15例术后均有发热,其中高于38℃有2例。15例术后血小板(321．67±108．26)×10�9/L,大于正常值上限9例。3例分别于术后第17、18、30天(抗凝、溶栓后的第7、9、12天)合并阴道残端出血。�
1．2 诊断方法�
1．2．1 手术治疗 2例发病48 h行左股静脉切开取栓术,术后继续抗凝溶栓治疗。2例行腔静脉滤器植入+经皮腔内溶栓术。此3例治疗后效果良好。�
1．2．2 药物治疗 11例行常规抗凝加溶栓治疗,抗凝治疗予速避凝0 4 mg皮下注射,2次/d,疗程10～20 d。溶栓治疗予尿激酶10～30万U加入生理盐水100 ml静脉滴注, 1次/d,疗程7～14 d[2];同时静脉滴注低分子右旋糖酐500 ml+复方丹参16万U,口服阿司匹林或潘生丁。�
2 结果�
15例至出院时10例全部治愈，5例明显好转,无并发肺、脑栓塞等,静脉复通,左下肢局部水肿消退。�
2．1 抗凝加溶栓治疗前后实验室检查结果 15例DVT患者抗凝加溶栓治疗前后实验室检查结果(x±s)PT(s)APTT(s)TT(s)及Fbg(g/L)治疗前分别为（13．04±1．3229）、（67±8．2014）、（50±3．223）、（34±1．37）治疗后为（17．61±7．0634）、（0．2±10．4526）、（54±24．352）、（21±0．76）。（注:PT:凝血酶原时间;APTT:活化部分凝血激酶时间;TT:凝血酶时间;Fbg:纤维蛋白原）。�
2．2 并发症治疗 3例合并阴道残端出血者2例行阴道残端缝合术,1例行阴道残端填塞止血,均得到止血。2例阴道残端局部处理止血后继续减量抗凝加溶栓(原剂量的半量)治疗至疗程结束,同时监测PT、APTT、TT均在小于正常值范围下限的15倍,Fbg>15 g/L,患者未再发生阴道残端出血。另1例阴道局部止血后未继续溶栓,仅单纯抗凝治疗,也未再发生阴道残端出血,痊愈出院1个月后DVT复发,再次入院治疗。余14例经3个月随访,均无复发。�
3 讨论�
本组患者发生DVT可能与下列因素有关[5]:①血凝增强:本组4例术前长期应用止血药,2例应用孕激素，15例术后均应用止血药,导致血凝增强；②血液高凝状态:本组患者发生血栓时血小板多高于正常值,提示患者存在高凝状态；③感染:15例术后均有不同程度发热,1例患者术后切口感染裂开,5例术前阴道出血时间超过1个月,入院时已有潜在感染,导致术后感染,损伤静脉血管内皮；④术后补液不足增加血液黏稠度；⑤血流滞缓:术后卧床时间长,活动少。因此,为预防术后发生DVT,术后止血药的应用要有指征,尽量减少止血药的应用,如确需用止血药者,在术后24 h内应用;对术前出血时间长,有潜在感染者,术前应加强抗感染治疗,术后注意抗生素的选择,用药时间较常规延长;对术前检查或术后复查血小板计数较高,可能有高凝状态患者,术后静脉点滴低分子右旋糖酐2～3 d,或低分子肝素预防性抗凝治疗[3];围手术期注意维持水电解质平衡,及时补充液体,纠正因禁食、洗肠引起的脱水;术后指导患者尽早在床上进行下肢屈伸活动及尽早下床活动。DVT的一般处理需卧床休息,抬高患肢。治疗方法有手术、溶栓、抗凝治疗3种[6]。静脉切开取栓术适于发病48 h内患者。溶栓治疗包括经外周静脉给药和经导管直接给药。经外周静脉溶栓加抗凝治疗是最常用的方法,是针对髂股静脉及�静脉血栓形成的有效治疗措施,但持续长时间的溶栓治疗常常导致广泛出血,其发生率高出抗凝治疗一倍之多[4]。金力等[3]报道单纯采用抗凝治疗10例妇科肿瘤术后并发深静脉血栓均治愈,抗凝治疗期间均无出血倾向及血栓形成。但笔者以往单纯抗凝治疗效果并不理想。因此,对于术后患者实施溶栓治疗,需持谨慎态度,必须在严密监测血凝的条件下进行。本组1例阴道残端出血者局部处理后未行溶栓治疗,停药5 d后仅继续单纯抗凝治疗至疗程结束,结果DVT复发。提示DVT溶栓治疗并发阴道残端出血局部处理有效情况下,只要控制PT、APTT、TT在小于正常值范围下限的15倍,Fbg>15 g/L的范围,就可以继续应用速避凝及1/2尿激酶的常规量抗凝溶栓治疗[2]。DVT溶栓治疗应早期、疗程足,避免复发。�
参考文献
［1］ Stanko CM,Severson MA,Molpus KL.Clinically significan tvenousthromboembolism after gynecologic surgery.JReprod Med,1999,44(8):669-673.�
［2］ 王鸿利,王学峰.血栓病临床新技术.人民军医出版社,2003：423- 434.�
［3］ 金力,沈铿,郎景和,等.妇科肿瘤术后并发深静脉血栓的诊治与预防.中华妇产科杂志,1999,34(8):488-490.�
［4］ 刘泽霖.静脉血栓栓塞的基础研究与临床实践(4)-防治方案.血栓与止血学,2002,(8)4:189-190.�
［5］ 徐成康,梅卓贤.妇科肿瘤手术及介入化学治疗术后下肢深静脉血栓形成的原因.新医学,2002,3(4):217-218.�
［6］ 许学云.子宫切除术后并发下肢静脉血栓病21例分析.江苏大学学报(医学版),2002,12(5):493-494.�
