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【摘要】 目的 探讨有效抢救有机磷农药中毒的方法。方法 结合30例的临床资料，总结急救及护理体会。结果 经及时彻底洗胃，合理有效地应用解毒剂及复能剂，成功率96.7%，死亡1例，死亡率3.3%。结论 及时彻底洗胃、合理有效的应用解毒剂及复能剂可提高有机磷农药中毒的治愈率，降低死亡率及并发症的发生。严密观察病情及护理是抢救成功的关键，
【关键词】有机磷；中毒；护理
我科自2007年12月至2010年共收治30例急性有机磷农药中毒患者。现将急救及护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共30例，男11例，女19例，年龄(13~60)岁（平均年龄30岁）。敌敌畏中毒13例；甲胺磷中毒7例；“1605”中毒4例；乐果、“1609”中毒各2例；敌百虫中毒2例。均为口服吸收中毒，口服量50~200 ml，中毒时间30 min以内19例，30 min~1 h8例，2 h以上3例。主要依据患者家属提供的农药接触史及临床表现，参照1987年《职业性有机磷中毒诊断标准和处理》进行诊断和中毒分析。重度中毒5例，中度中毒17例，轻度中毒8例。
1.2 方法 30例患者均采用彻底的洗胃、导泻、静脉应用阿托品、解磷定注射液。输液、利尿。根据病情给予吸氧、吸痰、应用抗生素和呼吸兴奋剂等综合治疗。加强基础护理、用药护理、洗胃护理、气道护理、心理护理密切观察病情变化等。
1.3 急救与护理
1.3.1 迅速清除毒物
1.3.1.1 口服中毒者应立即给予有效的洗胃，以排除胃中毒物，防止毒物吸收。常用洗胃液有清水、生理盐水、碳酸氢钠、高锰酸钾。我们常用洗胃液为温清水，尤其在不明农药种类时使用，因为它安全可靠。洗胃越早，毒物吸收越少、神志清醒者可自饮温清水洗胃。胃管插入后先吸净胃内液体，再向内注入胃液，每次300~500 ml，注意观察洗胃液的颜色、气味及液量，直至无色无味为止。对重症患者可保留胃管以备反复间断洗胃，防止毒物再吸收、对插管失败者，可采用切开洗胃。
1.3.1.2 有皮肤及头发污染者，脱去衣物，用生理盐水和肥皂水彻底清洗污染的皮肤、毛发，然后用微温水冲洗干净，避免热水洗，以免增加毒物吸收。迅速清除口腔分泌物。
1.3.2 特效解毒药应用
1.3.2.1 遵循早期、足量、联合、重复用药的原则
1.3.2.2 胆碱酯酶复活剂能有效解除烟碱样症状，迅速控制肌纤维颤动。不同胆碱酯酶复活剂对有机磷杀虫药中毒的疗效不完全相同。例如，氯磷定和碘磷定对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒疗效较好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效稍差，而对乐果和马拉硫磷中毒基本无效。双复磷对敌敌畏、敌百虫解毒效果明显好于碘解磷定。由于胆碱酯酶复活剂不能复活已老化的胆碱酯酶，故必须尽早用药。
1.3.2.3 抗胆碱药可与乙酰胆碱争夺胆碱能受体。从而阻断乙酰胆碱的作用。例如阿托品主要阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒覃碱受体（M受体），能有效解除M样症状及呼吸中枢抑制。［1］因其不能阻断烟碱受体（N受体），故对N样症状和呼吸肌麻痹所致的周围性呼吸衰竭无效，对胆碱酯酶复活剂亦帮助。在抢救急性有机磷杀虫药中毒时，长托宁较阿托品有以下优势：①拮抗腺体分泌、平滑肌痉挛等M样症状的效应更强；②除拮抗M受体外，还有较强的拮抗N受体作用，可有效解除乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积所致的肌肉纤维颤动或全身肌肉强直性痉挛，而阿托品对N受体几乎无作用；③具有中枢和外周双重抗胆碱效应，且中枢强于外周；④不引起心动过速，可避免药物诱发或加重心肌缺血，这一点对合并冠心病和高血压的中毒患者尤为重要；⑤半衰期长，无需频繁给药；⑥每次所用剂量较小，中毒发生率低［2］。目前推荐有机磷中毒首选长托宁。
1.3.3 对症处理 有机磷杀虫药中毒主要死因为肺水肿、呼吸衰竭、休克、脑水肿、心脏骤停等。因此，对症治疗在维护心、肺、脑等生命器官的功能，包括：①保持呼吸道通畅，正确氧疗、必要时应用机械通道；②发生肺水肿时应以阿托品治疗为主；③休克者给予血管活性药物；④脑水肿者应予甘露醇和糖皮质激素脱水；⑤根据心律失常类型选用适当抗心律失常药物；⑥病情危重者可用血液净化治疗；⑦重度中毒者留院观察至少3~7日以防复发。
1.3.4 严密观察生命体征神志瞳孔变化 有机磷中毒所致呼吸困难较常见，在抢救过程中应严密观察患者的呼吸、血压、脉搏、体温的变化，即使在“阿托品化”后亦不能忽视。多数患者中毒后即出现意识障碍，有些患者入院时神志清楚，但随着毒物的吸收很快陷入昏迷。瞳孔缩小为有机磷中毒患者的特征之一。严密观察神志、瞳孔的变化，有助于判断病情。
1.3.5 洗胃护理
1.3.5.1 洗胃要早、彻底和反复进行，直到洗出的胃液无农药味并澄清为止。
1.3.5.2 一般选用1%~2%碳酸氢钠溶液（敌百虫中毒禁用），1∶5000高锰酸钾溶液，0.45%盐水（不用热水，以免增加毒物溶解吸收）洗胃。
1.3.5.3 敌百虫中毒时应选用清水洗胃，忌用碳酸氢钠溶液和肥皂水洗胃。对硫磷、内吸磷、甲拌磷、乐果、马拉硫磷等忌用高锰酸钾溶液洗胃。若不能确定有机磷种类则用清水、0.45%盐水彻底洗胃。
1.3.5.4 洗胃过程中严密观察生命体征的变化，如有呼吸、心脏骤停，应立即停止洗胃并进行抢救。
1.3.6 呼吸道护理 中毒早期，呼吸道有大量分泌物且常伴有肺水肿，因呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制致呼吸衰竭，故保持呼吸道通畅，维护呼吸功能至关重要。如及时有效地清除呼吸道分泌物，气管插管和气管切开的正确维护，机械通气的正确应用等都能达到维持患者通气的目的。
1.3.7 生活护理
1.3.7.1 加强生活护理，协助洗脸、梳头、口腔护理、进食等，满足患者生活需要。
1.3.7.2 及时更换床单、被褥，保持床铺平整、清洁、干燥、无异味。
1.3.7.3 保持病室安静、整洁、整齐、开窗通风2次/d，30 min/次，保持病室内空气清新。
1.3.8 营养支持［3］ 早期禁食，允许患者进食时，给患者讲解加强营养对疾病康复的重要性，忌油腻，禁刺激之品，从进食营养丰富易消化流质饮食到半流质饮食、少量多次。
1.3.9 心理护理 有机磷农药口服中毒的患者，多数明显的有自杀倾向，其突出特点是强迫性就诊，极不配合抢救与治疗。作为专科护理人员，要有高度的责任心和人道主义精神，对患者要有同情心，同时与患者家属取得联系，从“三劝”着手［4］，减轻应激心理状态，创造良好的护理环境，解除心理压力，树立正确的人生观、价值观，鼓励患者积极配合治疗及护理，防止再次自杀，促进早日康复，
1.4 健康指导 ①给患者讲解该病的病机、愈后，解除顾虑争取早日康复，积极投入到美好的生活中去；②让他广交朋友，多读书看报学习，陶冶情操，开阔心胸；③生活中、工作中遇到问题时，及时找同学、朋友、家人倾诉或找医生护士谈心，及时得到疏泄，纠正治疗。
2 结果
本组30例有机磷农药中毒抢救成功29例，成功率96.7%；死亡例，死亡率3.3%。
3 护理体会
随着社会的发展，医学的进步，护理观念已从单纯的执行医嘱，只关注患者的疾病，转变为注重“以人为本”的全方位护理。
3.1 首先护士必须具备专科护理知识和熟练的抢救技术、抢救常规。抢救过程中注重患者的心理问题。
3.2 根据患者受教育的程度不同、心理承受能力不同，选择适当的语言关心、安慰患者与家属，稳定患者情绪，减轻患者的痛苦。
3.3 抢救结束后做好患者的生活护理，保证患者的安全、避免并发症的发生。
3.4 密切观察患者的病情变化，准确及时填写护理记录单。
3.5 做好健康教育，根据患者的情况，教育患者树立正确的人生观，价值观，增强生活的信心。避免再次发生服毒现象。使患者身心疾病早日康复。
参考文献
［1］ 沈洪.急诊医学.北京：人民卫生出版社，2008：75.
［2］ 沈洪.急诊医学.北京：人民卫生出版社，2008：76.
［3］ 夏艳，李林美，潘素莉.急性有机磷农药中毒患者进食时间与病情反跳的关系.中华护理杂志，2004,39（12）：899.
［4］ 陈立华.急性有机磷农药中毒护理工作体会.中华中西医杂志，2005，6（15）：34.
