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【摘要】 目的 探讨肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎(SBP)的临床特点，腹水病原菌分布及其对抗菌药物的敏感性，为临床合理有效使用抗菌药物提供科学依据。 方法 回顾性分析我院近5年来54例肝硬化并发SBP患者的临床表现、病原学检查,药敏试验结果。结果 54例肝肝硬化患者临床表现多样，腹水细菌培养阳性率低，革兰阴性菌占 82%，其中大肠埃希菌最高（46.2%)。结论 肝硬化患者并发SBP病原菌以革兰阴性菌为主，早期诊断、及时足量地使用有效的抗生素治疗是改善晚期肝病患者预后的主要因素。�
【关键词】
肝硬化；自发性细菌性腹膜炎；临床分析
Clinical analysis on 54 cases of spontaneous bacterial peritonitis associated with cirrhosis
LUO Huan, Li Guo-hang, QU Zhi-jun, et al.Department of Infection Central Hospital of Longgang,Shenzhen,518116,China
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【Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristics of spontaneous bacterial peritonitis associated with cirrhosis to provide basis for the clinical reasonable application of antibiotic. Methods The clinical manifestations and signs, the laboratory examinations, ascitic fluid cultures and drugs sensitivity test and the prognosis of SBP were retrospectively analyzed in 54 patients with cirrhosisResults Among the 54 patients, the Gram-negative bacilli covered the largest percentage of pathogenic bacteria (82 %). Among them, the Escherichia coli was the most common of all (46.2 %). Conclusion The spontaneous peritonitis early diagnosis, theprompt sufficiency use effective antibiotic treatment is improves the later period liver disease patient prognosisthe primary factor.�
【Key words】
Liver cirrhosis； Spontaneous bacteria peritonitis;Clinical analyzes
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自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP)是肝硬化患者常见的严重并发症之一,可进一步加重肝损害、 诱发肾功能衰竭、 肝性脑病、 消化道出血等，严重影响肝硬化患者的预后［1］。为了提高自发性细菌性腹膜炎的诊治，分析SBP患者的腹水细菌培养及其药敏试验特点，指导临床合理选用抗菌药物。我们对住院治疗的 54肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者进行了回顾性分析，报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料
54例肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者均为 2005~2009 年在我院住院患者。自发性细菌性腹膜炎，诊断标准参照 2000年全国传染病与寄生虫会议制定的诊断标准［2］男44例,女10 例；年龄 22～65 岁,平均46.6岁。详细记录患者的临床症状和体征。腹水检测包括腹水常规及细菌培养。腹穿后立即留取标本送检,血培养的与腹水培养同时进行。�
1.2 治疗方案
一般治疗： ①限制水钠摄入：每天钠摄入限制在500～800 mg,液体入量限制在1 000 ml左右；②补充白蛋白及新鲜血浆，提高血浆胶渗压；③利尿治疗：根据病情选择口服或静脉利尿剂；④支持对症治疗：注意热量供给,维持水、电解质酸碱平衡；⑤抗感染治疗：腹水培养结果出来之前,一般首选第三代、四代头孢菌素或选用含β-内酰氨酶抑制剂的复合制剂(如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)或第三代喹诺酮类药物,之后根据腹水培养药敏试验调整，疗程2～3周；⑥调节肠道菌群：主要选择肠道不吸收或仅少量吸收的口服抗生素，它们能清除或降低胃肠革兰阴性菌浓度,对革兰阳性菌和厌氧菌无明显影响。�
1.3 疗效判定
治愈：腹水消退,肝功能稳定或好转,病原菌检测阳转阴。有效：腹水减少或无明显增多,症状体征改善,腹水常规检查好转。无效：临床表现无改善或加重,腹水量无减少。�
2 结果�
2.1 临床表现及实验室检查
主要临床表现腹胀50例(92.6%),腹痛45例(83.3%),发热42例(82.4%),腹部压痛、反跳痛35例(72.9%)。54例患者中：①血常规：WBC≥10×10�9/L者35例(64.8%),中性粒细胞≥0.70者45(83.3%);②腹水检查：白细胞总数>0.5×109/L有32例(59.3%),PMN>250×109/L有36例(66.7%)；蛋白定性阳性28例(51.9%)。�
2.2 细菌培养结果
54例患者中，腹水培养阳性8例(15％),包括2例混合感染。共培养出细菌11株,其中革兰阴性(G�-)杆菌7株，占63.6％。革兰阳性(G�+)球菌2株，占18.2％，真菌1株占9.1％。36例患者腹水细菌培养同时进行了血细菌培养1例阳性,病原菌为大肠埃希菌。�
2.3 治疗结果
54例肝硬化失代偿合并SBP患者经过综合抗感染治疗治愈33例(61.1%)，好转9例(16.7%)，未愈6例(11.1%)死亡6例(11.1%)。死亡病例最终死于肝性脑病、肝肾综合征及上消化道出血。�
3 讨论�
自发性细菌性腹膜炎是严重肝病的常见并发症，其发生机制目前仍不完全明了,主要认为与肠道细菌过度繁殖,肠道细菌易位进入腹腔，肝脏枯否氏细胞吞噬能力下降以及白细胞粘附趋化与吞噬功能降低等原因有关。SBP的细菌移位被认为是导致 SBP的主要机制之一［3］。�
自发性细菌性腹膜炎的临床表现多样，易被临床医生忽视，延误治疗。对于肝硬化腹水者不明原因发热、 腹痛、 腹胀、 腹泻、腹水进行性增多时，应警惕自发性腹膜炎发生的可能，需及时进行腹水检查。腹水细菌培养是自发性腹膜炎的确诊依据，药敏试验为选择抗生素提供了线索。研究发现原发感染灶主要在肠道、胆道、泌尿道致病菌，以革兰阴性杆菌为多［4］。其中最常见的革兰阴性菌为大肠杆菌,其次为克伯菌属。而革兰阳性菌则主要是链球菌属，其次为葡萄球菌。但腹水培养阳性率低限制了其在 SBP诊断上的应用价值。为提高腹水培养阳性率,应尽可能在使用抗生素前在床边用血培养瓶取腹水送培养(包括需氧和厌氧培养) ［5］。本组患者中腹水培养阳性率仅 15 %,其中革兰阴性杆菌占 68.5 %,主要致病菌为大肠杆菌,与国内外文献报道基本相符［6，7］，支持了细菌主要来自肠道之说。3 例患者血培养和腹水培养,同时检出同一致病菌为大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌,说明了自发性细菌性腹膜炎患者可同时伴有菌血症,提示腹水病原体除主要来自肠道外,也可来自其他的感染部位。�
尽早合理应用抗生素是治疗 SBP 的关键环节。本组资料提示早期选用三代、 四代头孢菌素或选用含β-内酰氨酶抑制剂的复合制剂(如哌拉西林/他唑巴坦、 头孢哌酮/舒巴坦) 及三、 四代喹诺酮类抗菌药物等，考虑厌氧菌感染的应用替硝唑，可有效控制感染,稳定病情。之后根据细菌培养结果和病情变化及时调整抗菌药物,尽可能选择敏感药物。少许严重感染伴有基础疾病者,可选用碳青酶烯类抗菌药物。本组6例合并肝源性糖尿病者选用亚胺培南、 美罗培南、 亚胺培南 /西司他丁等，可有效控制病情。肝病患者一旦合并 SBP,往往使原有病情加重甚至导致死亡［8］。常规腹水穿刺检查,有利于早期发现 SBP。有学者报道通过扩增细菌 16 SrRNA 基因在此类患者腹水和血液中同时检测到细菌 DNA，以早期诊断SBP［9］。该基因同时具有保守性和特异性而被冠以细菌“分子化石”之称。用 PCR-Dot Blot 杂交法检测病原菌的 16S rRNA基因诊断肝硬化合并感染的方法是细菌学诊断的一个新尝试。其意义有待进一步深入研究。�
总之，及时进行腹水细菌培养和药敏试验，以尽早获得明确的细菌学和药物敏感性报告，根据药敏结果指导临床科学、合理、正确地使用抗菌药物，对于减少病原菌耐药性的产生,控制医院感染具有重要意义，可直接影响患者的预后。�
参考文献
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