【www.zhangdahai.com--庆典致辞】
摘 要：糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)的严重并发症之一，严重危害人们的健康，如能在早期发现并合理干预，病情可以很好控制，甚至逆转。其病机演变主要为阴虚燥热形成气阴两虚，复加肝郁化火和气滞血瘀，最终形成彼此影响、互为因果的一种恶性循环。故早发现、早诊治尤为关键。
关键词：糖尿病肾病；病因病机；辨证号析
中图分类号：R587.1文献标识码：A文章编号：1673-2197（2008）09-0003-02
糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)的严重并发症之一，严重危害人们的健康，如能在早期发现并合理干预，病情即可很好控制，甚至逆转。早期糖尿病肾病（EDN）有其独特的病机，杨霓芝等［1］于87例早期糖尿病肾病患者中发现阴虚(燥)热盛证有23例，占26.44％；气阴两虚证62例，占71.26％；阴阳两虚2例，占2.30％。笔者将着重辨证分析，就这一方面进行讨论。
1 阴虚燥热
EDN是DM向DN发展的过渡期，即“上消”、“中消”向“下消”的过渡阶段。众所周知，消渴患者早期多因禀赋不足、贪食甘美、过度安逸等出现形体肥胖、头昏乏力、口甜等“阴虚”症候。《灵枢・五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅；”另《素问・奇病论》云：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”随着病情的发展，加之情志不舒、肝气郁结或外邪侵袭、
过食辛辣之品，烦渴多饮、多食易饥、口干舌燥、形体消瘦、大便干燥，舌苔薄黄或黄，脉洪数或滑实有力等肺燥胃热的症状更为明显。
宋晓燕等［2］发现六味地黄丸可使EDN患者多元醇通路的关键酶――醛糖还原酶（AR）活性明显下降，尿白蛋白排泄率（UAER）、血、尿β2微球蛋白（β2-MG）明显改善，而对血糖、血脂没有明显影响，并由此推测六味地黄丸可直接降低AR活性结果，抑制作用主要发生在肾小球。陈雪功等［3］通过应用成方冬梅饮对早期糖尿病肾病大鼠肾组织非酶糖基化终产物(AGEs)影响的实验研究发现，该方可降低模型组大鼠的血糖水平、尿微量白蛋白(UAlb)、尿α1微球蛋白（Uα1-MG）和肾皮质AGEs，明显降低蛋白，改善模型大鼠的病理改变，从而抑制肾皮质中AGEs沉积，阻止DN的进一步发展。
2 气阴两虚
燥热之邪日久，耗气伤阴日久伤及脾肾，致气阴两虚。脾失健运，运化无力，失其散精之功，不能将水谷精微上输于肺，肺津干涸则进一步化燥生热加剧多饮；脾不能输津滋润于胃，胃阴不足，内热始生加剧多食；脾不能运化水液，水液内停，化生水湿、痰饮等，正如《素问・至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾不升清，清浊不分，水谷精微随浊阴、糟粕俱下，复加肾气受损，固摄无权，气化失司，精微外泄，随下陷之气直趋于下，注于小肠，渗入膀胱而致多尿，且尿浊、尿甜。脾失健运，水谷精微乏源，气血化生减少，出现神疲乏力、头晕眼花等症。
吴晨等［4］通过临床应用益气养阴活血方证实益气养阴活血可以明显降低EDN老年患者尿转化生长因子β1（UATGF-β1）和尿β2-MG，从而延缓和减轻DN进程。邓小敏等［5］临床应用化裁参芪地黄汤同洛汀新组对照发现两组都可以降低空腹血糖(FPG)、UAER，但治疗组下降更为明显，而且治疗组可以更明显地降低总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、全血粘度低切及高切、红细胞聚集指数等。
3 肝郁化火
《灵枢・五变》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅……夫柔弱者必有刚强，刚强多怒，肉者易伤也……怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”肝主疏泄，调畅气机，为气化之本。肝失疏泄则气机不能通畅调达而郁结，气郁化火则上灼肺津、中劫胃液、下耗肾水而三消俱现。
陈仲英［6］应用中药采用疏肝解郁法治疗2型DM与美吡达对照，总有效率分别为94.7％和86.6%（治疗组38人/对照组32人、临床治愈分别为32人和23人）。刘志群［7］应用中药疏肝解郁汤治疗2型DM并抑郁症患者60例（显效18例，有效36例，无效6例，总有效率90％），发现可使患者血糖水平明显下降，认为该方有利于血糖控制，而且无明显不良反应。
4 气滞血瘀
燥热伤津，津血同源，相互资生转化，因此津亏则血虚，血虚则脉道不充，脉道不充则血行迟缓，致瘀血内停。《医学真传・气血》云：“人之一身，皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运，故曰：气主煦之，血主濡之。”而燥热耗气，“气为血之帅，气行则血行”，气停则血淤，淤久即是瘀。临床EDN患者也经常存在舌质暗红，暗紫或有瘀点、瘀斑，舌下络脉迂曲，唇口发绀等瘀血征象。气阴两虚可致血瘀，同时血瘀也可加重气阴两虚证。瘀血阻滞经络，致血行不畅，气机升降失常，二者形成恶性循环。
余洪立等［8］通过实验发现单纯2型DM患者存在凝血活性增强、纤溶活性抑制以及促血栓形成因素，而且这些变化随着并发症的进展呈进行性加重趋势，是DN发生发展的重要原因之一。王玉芬等［9］通过临床研究发现应用杏丁具有有效改善EDN患者血液流变学、血脂和微循环，减少尿蛋白排出、减少肾损害和保护肾功能的作用。郁卫刚等［10］更是在西药基础上加用红花、赤芍、川芎、当归、丹参、水蛭等活血化瘀。临床研究发现两组治疗前后空腹血糖(FPG)、糖基化血红蛋白(HbAlc)、UAER、尿β2-MG等指标的改善，治疗组优于对照组（西药亚莫利/达美康）。刘彦晶［11］则以活血化瘀成方桃仁红花煎在西药组的基础上进行临床观察，总有效率86.67％，与对照组（西药）比差异有显著性(总有效率为66.67％)，且对UAER、FPG、HbAlc、血清肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、UAlb、TC、TG、血液流变学各项实验室指标均有明显的改善作用，说明中西医结合治疗本病较单纯西医治疗具有更大的优势。此外活血化瘀中药能扩张肾血管、改善肾脏微循环、抗凝血、抑制血小板聚集，并有抗氧化作用，能纠正自由基代谢紊乱，抑制组织蛋白质糖基化反应，延缓DM患者肾功能受损。
综上所述，EDN的病机演变主要为阴虚燥热形成气阴两虚，复加肝郁化火和气滞血瘀，最终形成彼此影响、互为因果的一种恶性循环（当然不排除部分患者因体质差异或复加罹患它病也会表现出阴阳两虚的症候）。此时不进行有效干预，就会逐渐发展至晚期阴阳两虚，全身各脏腑功能失常、变生它证，终致不治。在早期辨证后应用中药进行整体调理，可以延缓，甚至阻止EDN患者肾功能受损的进程。
参考文献：
［1］ 杨霓芝，王立新，廖平平.248倒糖尿病肾病患者分期辨证分析［J］.广州中医药大学学报，1998，12（4）：260-262.
［2］ 宋晓燕，陈蔷，齐晓燕.六味地黄丸对早期糖尿病肾病患者红细胞醛糖还原酶活性的影响［J］.中国中西医结合，2004，12（4）：1087-1090.
［3］ 陈雪功，周雪梅，张琼玉，等.冬梅饮对早期糖尿病肾病大鼠肾组织非酶糖基化终产物影响的实验研究［J］.中国中医基础医学，2006，12（11）：829-830.
［4］ 吴晨，陈咸川.益气养阴活血方对早期糖尿病肾病老年患者尿转化生长因子β1的影响及意义［J］.中华实用中西医，2007，20(1)：39-40.
［5］ 邓小敏，李晶晶，唐爱华.加用参芪地黄汤化裁治疗早期糖尿病肾病临床研究［J］.广西中医药，2007，8（4）：8-10.
［6］ 陈仲英.疏肝解郁法治疗糖尿病38例［J］.四川中医，2005，23（6）：48-49.
［7］ 刘志群.疏肝解郁汤治疗2型糖尿病并抑郁症体会［J］.四川中医，2005，23（5）：48-49.
［8］ 余洪立，黄锦雄，韦秀英，等.凝血纤溶异常与早期糖尿病肾病的关系［J］.微循环学，2007，17（2）：45-48.
［9］ 王玉芬，阎英杰.杏丁注射液对早期糖尿病肾病血液流变学和肾功能的影响［J］.时珍国医国药，2007，18（5）：1145-1146.
［10］ 郁卫刚，吴蕾.活血化瘀法治疗早期糖尿病肾病36例疗效观察［J］.浙江中西医结合，2007，17（8）：478-479.
［11］ 刘彦晶.桃仁红花煎加减治疗早期糖尿病肾病30例临床观察［J］.中国中医药科技，2007，5（3）：208-209.
（责任编辑：姜付平）
