【www.zhangdahai.com--庆典致辞】
【摘要】 目的 探讨不稳定型心绞痛患者外周血M-CSF和sICAM-1的变化及临床意义。方法 根据病史、症状、心肌酶、心电图及冠状动脉造影检查，选取研究对象143例，进行分组，不稳定型心绞痛患者(UA)96例，稳定型心绞痛患者(SAP)25例。选取健康体检者(N)22例为正常对照组。入院24 h内或接受体检当时采集血标本分装两个试管，分别离心、冻存待一次检测。均采用酶联免疫吸附实验方法测定外周血sICAM-1和M-CSF水平。比较三组对象外周血sICAM-1和M-CSF水平的差异；分析sICAM-1与M-CSF的相关性；对UA患者进行TIMI危险评分，按评分将患者分为高、中、低三组，比较各组间的sICAM-1和M-CSF水平。采用SPSS 13．0 统计软件对结果进行统计分析。结果 ①3组实验对象外周血sICAM-1和M-CSF水平的组间比较，不稳定型心绞痛组高于稳定型心绞痛组(P[1]，炎性反应在动脉粥样斑块的形成和破裂的过程中起着重要作用，不稳定斑块含有大量炎症细胞，巨噬细胞和T淋巴细胞是斑块破裂部位的主要细胞,活化的单核-巨噬细胞能分泌多种细胞因子，如细胞间黏附分子-1(ICAM-1)、成纤维细胞生长因子(FGF)、表皮细胞生长因子样因子、血小板源生子(PDGF)、IL-1、巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)、转化生长因子-β等，其中，作为刺激单核-巨噬细胞增殖分化的巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)和介导单核细胞与内皮细胞之间黏附的细胞间黏附分子-1(ICAM-1)在斑块形成及破裂过程中起着比较重要的作用，本研究旨在从临床的角度探讨不稳定型心绞痛患者外周血M-CSF和sICAM-1水平的变化及临床意义。�
1 对象与方法�
1．1 对象与分组 选择2006年9月至2007年9月在邵阳市第一人民医院和南华大学附属第二医院心血管内科因为胸痛、胸闷住院且完成选择性冠状动脉造影检查的患者。排除标准:①近期罹患感染性疾病或慢性炎症性疾病如严重的上呼吸道感染、肺炎等；②活动性结核； ③近期外科手术或组织创伤； ④结缔组织病和风湿病,恶性肿瘤； ⑤应用炎性反应抑制药物如非固醇类消炎镇痛药、类固醇类药物等；⑥严重肝肾功能不全；⑦急性心肌梗死。共入选 143例患者,男 89 例,女54 例,分为 UA 组(96例)、SAP组(25 例)和非冠心病组(22例)。UA 和SAP的临床诊断标准参照 ACC/AHA 标准,非冠心病组为临床症状不典型,心电图大致正常,并且冠状动脉造影排除冠心病者。�
1．2 冠脉造影 所有入选对象均进行选择性冠状动脉造影检查。选择5F/6F judkin或Amplatzer型冠脉造影导管行选择性冠脉造影,左冠状动脉均选取左前斜位、右前斜位、蜘蛛位,右冠状动脉均选取左前斜位和右前斜位。必要时加左侧位及在上述基础上加用适当的头、足角度。所用投影系统为飞利浦公司双向数字减影仪,由计算机辅助CRSPC测径系统(飞利浦公司)对主干、左前降支、左回旋支和右冠状动脉三支狭窄程度进行定量分析,狭窄≥50%者定义为病变冠脉。�
1．3 TIMI危险积分 TIMI-7分危险积分法[2]的7项评估指标：①年龄>65岁；②>3个 冠心病危险因子(家族史、高血压、糖尿病、高脂血症以及吸烟史)；③冠脉造影证实有冠脉狭窄>50%；④ST段偏移；⑤24 h>2次心绞痛发作；⑥近7 d内使用阿司匹林；⑦心肌标志物升高(CK-Mb或TnT或TnI)。上述各项指标如有则记1分，无则记0分。 �
1．4 标本收集处理 所有研究对象冠脉造影前空腹12 h抽取外周静脉血6 ml,均分为抗凝(EDTA-2Na抗凝)和非抗凝标本,静置30 min，以3000转/min离心5 min,分离血浆或血清,编号置于-80℃冰箱保存待一次检测。另取4 ml静脉血用来检测血常规、肝肾功能、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血糖、心肌酶及肌钙蛋白。�
1．5 sICAM-1测定 采用夹心酶联免疫吸附测定法测定sICAM-1,严格按照试剂盒的程序操作。其试剂盒为上海瑞晶公司产品,其浓度单位为ng/ml,检测范围为0．125~10 ng/ml,灵敏度为30 pg/ml,板内和板间变异系数均2检验或确切概率法分析。三组间比较采用One-way-ANOVA检验。均采用双侧检验，检验水准α=0．05。�
2 结果�
2．1 不稳定型心绞痛患者外周血sICAM-1和M-CSF的变化 经 Levene检验,SICAM-1和M-CSF数据方差齐。结果表明,不稳定型心绞痛组血清SICAM-1和M-CSF水平较稳定型心绞痛组高,稳定型心绞痛组血清SICAM-1和M-CSF水平较正常对照组高,差异都具有统计学意义(P[3]，临床及病理研究表明动脉粥样硬化斑块中有较多的巨噬细胞聚集和M-CSF表达，巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)与冠心病的关系日益受到人们的关注[4],现已肯定,在动脉粥样硬化损害的进展中,巨噬细胞和VSMC一样,具有非常重要的作用[5]。M-CSF是一种糖蛋白,由激活的单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、成纤维细胞和淋巴细胞分泌产生；人M-CSF由单基因编码,它的cDNA已被克隆,通过荧光原位杂交,其基因定位于1p21-1p13,长约20 kb,含有10个外显子和9个内含子，由于转录过程中的选择性剪接,产生长度分别为16、40、20 kb的mRNA，合成由256、554和438个氨基酸残基组成的分子形式,依次为可溶性M-CSFα、M-CSFβ和M-CSFγ。其中40 kb mRNA在人体中占主要地位,产生由2个44 kU亚基经二硫键连接的同源二聚体,分子质量约85 kU。M-CSF有3种表达形式,依次命名为可溶性M-CSF、膜结合型M-CSF和与细胞外基质结合的M-CSF。正常人体血清中M-CSF为100~800 kU/L。M-CSF的主要生理功能是促进造血祖细胞分化成单核-巨噬细胞，并维持单核-巨噬细胞生长、增殖和分化。在炎症反应中炎性细胞浸润、激活而产生的M-CSF被邻近或自身的M-CSF受体识别和结合，激活受体激酶而发挥作用，M-CSF又可通过其受体引起内皮细胞、单核-巨噬细胞释放更多的M-CSF[6]。研究发现[7],M-CSF的高低与炎症反应程度密切相关，炎症反应越重,M-CSF升高越明显,在人类动脉粥样斑块处,M-CSF含量明显增高[8]，M-CSF对动脉粥样硬化的形成及发展具有重要作用[9]；特别是在AS发生的起始阶段起促进作用[10]。Mozes等[11]实验证实,M-CSF可使单核-巨噬细胞在血管壁聚集、迁移,促进AＳ发展。基因工程导致先天缺失M-CSF的小鼠与对照组相比,动脉粥样硬化病变损害显著减轻[12] ；Donnelly等[13]研究认为，单核细胞和生理浓度的M-CSF可触发SMC凋亡，导致SMC数量减少，其与冠脉易损斑块的形成密切相关,在促进斑块破裂中起关键作用。Ikonomidis I[14]等发现,M-CSF 对冠心病患者的急性冠脉事件具有独立的预测价值，甚至在C-反应蛋白水平较低时也一样。Rallidis LS等[15]也发现,不稳定心绞痛事件发生后6周的M-CSF水平能决定患者的长期预后；笔者的研究发现，UA患者外周血M-CSF水平高于SAP患者(P[16]。近年来的研究表明[17]冠心病的危险因素致血管内皮功能失调，ICAM-1表达明显增加，促使单核细胞黏附于内皮并迁移至内膜下形成巨噬细胞，巨噬细胞摄取氧化型LDL-C转化为泡沫细胞。这是动脉粥样硬化的和急性冠脉综合征的基础。Oishi等[18] 认为,血清ICAM-1水平增高与冠状动脉硬化的进展有关,可作为冠状动脉硬化严重性的标志。O"Malley T[19]发现,早期可溶性细胞间黏附分子-1增加是急性冠脉合征患者潜在的危险因子;Hwang SJ[20]研究表明,sICAM-1在ACS患者中显著升高,其血浆水平可作为AS及CHD发展的分子标志。本研究发现，UA患者外周血sICAM-1水平高于SAP患者(P[21]在研究冠心病患者冠状动脉血流速度与sICAM-1、hsCRP、IL-6和vWF水平的相关性时发现，冠心病患者冠状动脉血流速度与sICAM-1水平呈负相关。而与hsCRP、IL-6、vWF无相关性。本研究在分析外周血sICAM-1和M-CSF水平之间相关性时发现，心绞痛患者外周血sICAM-1和M-CSF之间呈正相关，提示两者可能相互促进对方表达，共同促进动脉粥样硬化的发生与发展。�
UA患者早期危险评估的主要目的在于识别高危患者，强化治疗，稳定斑块，降低严重心脏事件的发生风险；目前应用的早期危险评估的工具主要来源于大规模临床试验及专业协会推出的指南或专家共识。TIMI(the thrombolysis in myocardial infarctionrisk score)预测模型[22]，来源于两项应用依诺肝素治疗急性冠脉综合征的临床试验，TIMI 11B和ESSENCE[23]，是一个简单，经很好验证、了解预后的工具。有助于识别不稳定性心绞痛或NSTEMI再梗死或死亡的最大危险。其包含的危险预测因素包括年龄超过65岁、≥3项冠心病危险因素(家族史、高血压、糖尿病、高脂血症以及吸烟)、既往发现冠脉狭窄超过50%、ST段改变、严重心绞痛症状、前1周内应用阿司匹林以及CK或CK-MB升高。每一项积1分，积分0~1的患者14 d三重终点(死亡、再发非致命性心肌梗死或需要急诊血运重建的再发心绞痛)发生率为4．7%，而最高风险者(积分6~7)14 d三重终点发生率则高达40．9%。本研究发现不同TIMI危险积分组的组间比较，sICAM-1和M-CSF水平随TIMI危险积分的增高而增高，各组间比较差异均具有统计学意义，提示M-CSF可作为不稳定型心绞痛患者危险评估的参考指标。�
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