【www.zhangdahai.com--庆典致辞】
【摘要】 目的 观察硝普钠联合多巴胺治疗顽固性心力衰竭的疗效。方法 28例顽固性心衰患者，在常规治疗基础上加用硝普钠与多巴胺，治疗两周后，观察治疗疗效。结果 治疗组12例心功能Ⅳ级患者1例心功能恢复为Ⅰ级,5例心功能恢复为Ⅱ级, 4例心功能恢复为Ⅲ级,1例无改善，1例恶化。16例心功能Ⅲ级患者6例心功能恢复为Ⅰ级，10例心功能恢复为Ⅱ级，无无改善和恶化病例。治疗显效18例，有效8例，无效2例，有效率92.86%。与治疗前相比，治疗后LVEF显著增加(P＜0.05或P＜0.01)，LVESD、LVEDD、LA均显著减少(P＜0.05或P＜0.01)。结论 硝普钠与多巴胺联用在治疗顽固性心衰中有重要意义，能明显改善心功能，提高LVEF，缩小扩大的左房左室，值得临床推广运用。�
【关键词】 硝普钠； 多巴胺； 顽固性心力衰竭
随着人口的老龄化和人群饮食结构的改变，心血管疾病的发病率逐年增高，心力衰竭发病和死亡率逐年增加，临床上心力衰竭难以纠正的情况也日益增多，已经成为心血管医生所面临的重大难题[1]。近年来笔者应用硝普钠与多巴胺联合，治疗顽固性心力衰竭28例，效果较好，现分析如下。�
1 资料与方法�
1.1 病例选择 本院心血管内科2004年1月至2008年5月住院顽固性心力衰竭患者28例，平均病程（8.4±1.5）年，其中男18例，女10例；平均年龄（62±4.5）岁，其中冠心病11例，高心病7例，扩张型心肌病2例，风心病6例，退行性心脏瓣膜病2例；按NYHA分级标准分级，心功能Ⅲ级12例、Ⅳ级16例。�
1.2 治疗方法 给予常规利尿剂、洋地黄及营养心肌（极化液、中药参脉注射液）等治疗，持续使用3～7天，同时加用硝普钠、多巴胺持续维持，多巴胺剂量维持在2～5 μg/（kg•min），根据病情持续3～7 d，硝普钠剂量从5 μg/（kg•min）开始，根据血压和临床表现逐渐增加剂量，常规维持在20～100μg/（kg•min），持续使用3～7 d，而后逐渐减量由口服血管紧张素转换酶抑制剂代替。�
1.3 动态观察指标 ①心功能不全时呼吸困难的缓减程度，心率，体位的变化，水肿的缓减，尿量，肺部的湿性罗音等）；②劳动耐力（6 min步行试验）；③治疗前后超声心动图检查左室射血分数和心脏大小的变化。�
1.4 疗效判断标准 在系统治疗两周后以纽约心脏学会（NYHA）心功能分级和心脏超声心功能分级作为标准，心功能改善两个级别以上者为显效，改善一个级别者为有效，无改善或恶化者为无效。�
1.5 统计学方法 所有数据均采用平均数±标准差表示。等级资料间比较采用Ridit分析法，治疗前后各指标变化的比较采用配对的t检验，两组间治疗前、后各指标变化的比较采用未配对的t检验。�
2 结果�
2.1 临床治疗效果 在系统治疗2周后综合评价：治疗组12例心功能Ⅳ级患者1例心功能恢复为Ⅰ级,5例心功能恢复为Ⅱ级, 4例心功能恢复为Ⅲ级,1例无改善，1例恶化。16例心功能Ⅲ级患者6例心功能恢复为Ⅰ级，10例心功能恢复为Ⅱ级，无无改善和恶化病例。治疗显效者18例，有效者8例，无效2例，有效率为92.86%。�
2.2 血流动力学改善情况 治疗后LVEF显著增加(P＜0.05)，LVESD、LVEDD、LA均显著减少(P＜0.05或P＜0.01)。具体见表1。�
2.3 在治疗过程中均未发现不良反应及肝、肾功能异常。�
3 讨论�
近年来，心力衰竭的患病率明显升高，尽管血管紧张素转换酶抑制剂等药物的应用改善了心力衰竭患者的临床疗效，但病死率仍居高不下。文献报道硝普钠是在血压允许的情况下治疗左心衰竭心输出量降低时首选的血管扩张剂[1-2]，而多巴胺在扩血管的同时有升压作用。现我们在用多巴胺联合硝普钠治疗顽固性心力衰竭患者28例时，就控制血压，使血压在正常的有效范围，进行血管扩张，提高了心输出量。 随着大量临床及基础研究的不断深入，顽固性心力衰竭已不再认为是单纯的血流动力学障碍，而是包括由此而激活的一组神经体液因子参与代谢，并最终促使心肌不能持续进展的一组临床综合征，包括交感神经系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活。二者都能造成周围血管的收缩，加重组织灌注不足，从而在低血压的基础上心力衰竭更难纠正，所以要改变心衰必须把研究重点放在如何激活神经内分泌和细胞因子上，以求降低住院率和病死率[1~3]。虽然许多临床试验证明单纯的血管扩张剂不适合长期应用于顽固性心力衰竭患者，但在慢性顽固性心力衰竭急性加重或急性心力衰竭时仍在广泛的临床应用且有明显的疗效。硝普钠作为血管扩张剂的代表药物有起效快，同时扩张动静脉等特点，对高血压性心脏病、二尖瓣或主动脉瓣关闭不全引起的心力衰竭，硝普钠可以十分有效地增加左心室的每搏输出量，从而缓解肺循环淤血及体循环缺血的症状，但硝普钠有导致严重低血压的不良反应，这在很大程度上限制了它的临床应用。若加用多巴胺升压，防止它的低血压发生，就起到了很好的临床效果。观察结果表明28例患者均未发生血压明显降低的现象，且患者应用硝普钠均从小剂量开始，在严密检测血压的同时合用其他正性肌力药和血管活性药，不仅未发生血压降低，而且收缩压及舒张压均有明显升高，效果不排除有多巴胺及其他正性肌力药的作用。但笔者认为随着心脏前后负荷的减轻，心输出量的增加，在血流动力学明显好转的同时血压回升是更重要的原因。通过观察进一步证实，在临床治疗中，心力衰竭患者在常规抗心衰药物治疗下静脉加用硝普钠、多巴胺具有明显的临床血流动力学效应，改善患者的临床症状和客观体征，改善临床心功能（NYHA分级），降低左室收缩末期直径及左室舒张末期直径，显著增加左室射血分数，改善心功能。结果提示硝普钠与多巴胺联合应用能明显改善心功能，提高LVEF，缩小扩大的左房左室，值得临床推广运用。�
参 考 文 献�
［1］ 谭小强.67例无症状左室舒张功能不全患者的治疗分析.华夏医学, 2004,2(1):31.�
［2］ 黄华山.硝普钠对不同病因心力衰竭的治疗效果(附82例分析).广西医学,2000,9(4):55.�
［3］ 熊晨,贡树基,武彦昭,等. 豚鼠慢性充血性心力衰竭动物模型的研究.白求恩军医学院学报, 2007,6(3):44-45.�
