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【摘要】 目的 探讨高血压脑出血治疗方案。 方法 传统方法开颅48例,小骨窗开颅59例,微创穿刺69例。结果 传统开颅组优良率68.7%,小骨窗开颅组优良率81.3%,微创组优良率88.4%。结论 根据不同病情,采取最合适手术方式,尽可能挽救患者的生命。
【关键词】 高血压;脑出血;外科治疗
高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)严重威胁中老年患者生存和健康,发病率高,预后差[1]。回顾本院从2001年8月至2008年8月收治176例HICH患者的临床资料,现分析如下。
1 临床资料
本院自2001年8月至2008年8月收治经CT证实为脑叶出血和脑深部出血176例,年龄29~95岁,男96例,女80例,发病到手术时间2~120 h,平均40 h。出血量按岛田公式计算,30 ml以下34例,30~60 ml 74例,60~100 ml 54例,100 ml以上14例。诊断明确后,患者入院后及术后常规给予止血,控制血压,根据病情脱水、抗感染、糖皮质激素、神经营养药物等基础治疗,根据具体情况向家属交待病情及各种治疗的优缺点,由医生和家属共同选择治疗方案。传统方法开颅(去除大骨瓣)48例,小骨窗59例,微创定向穿刺引流69例。
2 结果
发病60 d后随访,按日常生活能力(activities daily living,ADL)分级法评估预后,Ⅰ级:完全恢复正常生活;Ⅱ级:部分恢复或可以独立生活;Ⅲ级:需要人帮助,扶拐可走;Ⅳ级:卧床,但是保持意识能力;Ⅴ级:植物状态生存。传统开颅组48例中,按ADL分级,Ⅰ级5例,Ⅱ级9例,Ⅲ级12例,Ⅳ级8例,Ⅴ级5例,死亡9例。小骨窗开颅组59例中,Ⅰ级7例,Ⅱ级24例,Ⅲ级17例,Ⅳ级3例,Ⅴ级1例,死亡7例。微创穿刺组69例中,Ⅰ级18例,Ⅱ级24例,Ⅲ级13例,Ⅳ级6例,Ⅴ级3例,死亡4例。治疗效果按ADL分级Ⅰ~Ⅱ级评为优,Ⅲ级评为良,Ⅳ~Ⅴ级评为差,传统开颅组ADLⅠ～Ⅲ级33例,优良率68.7%;小骨窗开颅组ADLⅠ～Ⅲ级48例,优良率81.3%;微创穿刺组ADLⅠ～Ⅲ级61例,优良率88.4%。
3 讨论
手术治疗HICH的目的主要在于清除血肿,降低颅内压,使受压的神经元有恢复的可能性,防止和减少出血后一系列继发性病理变化,打破危机生命的恶性循环。传统开颅手术创伤大,水肿反应重,特别是年老的HICH患者,术后病情往往加重,死亡率居高不下。近年来开展的微创颅内血肿清除术为HICH开辟了一条崭新的治疗途径,其具有定位准确,简便、快捷、节省时间、创伤极小的特点,但是减压较慢,血肿不易彻底引流。笔者认为手术时机及手术方式的选择需要综合考虑患者意识状态、出血部位、出血量、病情的进展及患者身体情况等多个因素,不能一概而论。①高龄患者手术方式的选择:高龄HICH患者发病后生命体征改变出现较早,常伴有冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等,术后并发症多,死亡率高,预后较差。早期手术清除血肿是挽救生命,减少并发症的重要方法。笔者认为,早期微创治疗能明显缩短病程,改善其预后,提高生活质量;②瞳孔变化对手术方式的选择:瞳孔无改变的患者,意识障碍多为Ⅱ、Ⅲ级,可先观察病情进展,12 h血肿稳定后行微创穿刺引流;患者一侧瞳孔缩小或是刚开始散大,除外进展性出血,可以考虑微创定向血肿引流;若双侧瞳孔散大30 min~2 h,也应积极手术治疗,在直视下止血,清除血肿,并彻底减压,或先采用微创穿刺,抽出部分血肿,减轻部分压力,为后面进一步开颅彻底清除血肿争取时间;若患者双侧瞳孔散大>2 h,生命体征不稳,去脑强直,脑干有继发损伤者已达脑疝晚期,预后不好,手术效果不佳,死亡率高,不宜进行手术治疗;③血肿量及出血部位对手术方式的选择:幕上血肿量超过30 ml,小脑血肿量超过10 ml,GCS评分8分以上者可以行微创定向血肿引流。但对于出血后的病情进展迅猛,血肿巨大或已发生脑疝者,多主张选择超早期开颅手术,对于血肿量虽10 ml,但脑功能缺损严重者也可采用微创术;④急性进展期HICH的手术方式的选择:进展期脑出血发病后进行性恶化,是脑卒中死亡的主要类型。其死亡原因为再出血及凝血酶诱发的脑水肿,笔者认为,选择超早期手术清除血肿及止血,明显提高生存率;⑤神经功能缺损对手术方式的选择:出血量大,GCS评分6分以下的患者,应选择开颅手术,尽早减压,以挽救血肿周围半暗带脑组织功能;⑥再出血的防治:开颅手术可直视下止血,再出血的发生相对较小,微创引流术未直接止血,减压后血管破裂可再出血,加上穿刺损伤,术后负压抽吸等,再出血发生率较高[2,3]。笔者认为发病7~24 h手术能达到较好的手术疗效,同时能减少术后再出血的发生。
参 考 文 献
[1] 沈光建,邹永文,许民辉.高血压脑出血近期死亡因素的多元回归分析.中国现代医学杂志,2000,10(8):37-38.
[2] 胡霄宇,陈善成,阮法宁,等.微创血肿清除术治疗高血压脑出血疗效分析.中国临床神经外科杂志,2005,10:260-262.
[3] 殷小平,张新红,姜亚平,等.脑出血颅内血肿抽吸引流治疗的现状.国外医学脑血管疾病分册,2002,10:40-42.
