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【摘要】 目的 观察动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的疗效。方法 应用切开复位,动力髋螺钉内固定治疗股骨转子间骨折68例。结果 动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折优良率达98%。结论 该方法能有效地防止髋内翻,减小卧床时间,降低并发症,加速功能恢复。
【关键词】动力髋螺钉;股骨转子间骨折
中国正在步入老龄化社会,老年人越来越多,老年人股骨转子间骨折问题越来越受到人们的重视。股骨转子间骨折已经成为临床上一种多发于老年人的常见病因老年人骨质疏松及反应能力低下,当下肢突然扭转或股骨转子处直接触地即可引起骨折,保守治疗时长期卧床易诱发多种并发症,目前多主张采用手术治疗,其优点是能早期下床活动,减少并发症,提高生活质量。我院自2005年6月至2009年10月 用动力髋螺钉内固定治疗股骨转子间骨折68例,均获得了随访,疗效满意。
1 临床资料
68例转子间骨折均为新鲜骨折,男46例,女22例,左38例,右30例。年龄最大82岁,最小49岁,平均62岁,按Evan分型,Ⅰ型18例、Ⅱ型20例、ⅢA型16例、ⅢB 型10例、Ⅳ型4例;分类:随访时间最长2年,最短6个月。其中交通伤32例,高处坠落伤12例,行走跌伤24例,入院时合并有其他疾病42例,主要为高血压病、糖尿病、慢支肺心及脑血管疾病。住院到手术时间6 h~8 d,平均3.5 d,住院时间10~35 d,平均22 d。
2 手术方法
患者一般入院后行胫骨结节牵引2~8 d,所有患者术前30 min常规应用抗生素。硬膜外麻醉成功后,患者仰卧于骨科牵引床上。患髋垫约5 cm薄枕,在“C”臂X线机荧屏透视下,对患肢行轻度内旋外展对抗牵引复位。待复位满意后,取髋外侧切口,在转子顶点下方4 cm处切开皮肤皮下3~4 cm,切开股外侧肌,在大转子下方放置角度固定导向器,取外侧切口尽量减少骨膜剥离,尤其是后侧部位,局部手法整复欠佳可予以撬拨复位,保持前倾角10°~15°用电钻钻入股骨头部带螺纹导针1枚(头朝向股骨头顶点),再在原导针上、下各1~1.5 cm 处平行钻入克氏针各1 枚,以增加复位后转子骨折处的稳定性,经正侧位透视确定导针位置良好后,在导针处扩孔,测量好松质骨加压螺纹针的长度后,用丝攻攻好螺纹,置入髋螺纹钉。正侧位透视确定螺钉位于头颈部中央或偏下,且螺钉的尖部距关节面软骨下约1 cm。拔除导针及上、下二枚临时固定针,再按骨折类型选好长度合适的套筒钢板,按钢板长度向下延长切口,将套筒钢板经远端切口下方骨膜外肌肉下方向远端插入使套筒与短臂螺钉尾部吻合后将其打入,视钢板与股骨外侧匹配良好维持骨折复位,拧紧尾钉,依次螺钉固定钢板。对小转子或转子下的分离骨片,应尽可能争取 复位并以拉力螺钉或钢丝固定。放置负压引流。再次透视证明位置良好后缝合切口。
3 术后处理
患肢置于中立位,无需外固定;所有患者术后使用抗生素、镇痛药,输液维持水电解质平衡,补充营养和维生素,抗生素使用时间3~7 d。预防肺内感染:应鼓励患者深呼吸、用力咳嗽、拉手练习床上坐起等动作,以增大肺活量,排出呼吸道分泌物,预防肺部感染[3];预防褥疮:每1~2 h协助患者抬臀、翻身、在受压部位垫软垫,按摩受压部位促进血液循环,保持床单清洁、平整、干燥,处理好大小便,减少对皮肤的刺激,防止褥疮发生。预防尿路感染督促患者多饮水,以增加尿量,达到尿路自净作用,预防尿路感染;预防下肢深静脉血栓的的形成:深静脉血栓形成是髋关节术后常见的严重并症。术后应严密观察患肢皮温、颜色、肢体的肿胀程度等,应避免在患肢行静脉输液,指导患者加强功能锻炼,活动关节,早期患肢肌肉收缩训练,改善血液循环。增加下肢肌肉力量及血液循环,以利消肿,预防深静脉血栓的发生。术后24~48 h拔出负压引流,术后48 h开始下肢等长肌肉锻炼,术后第2天即可坐起,第12~14天拆线。切口均Ⅰ期愈合出院。稳定型骨折(Ⅰ型、Ⅱ型)可扶拐不负重行走,2周后可扶拐部分负重行走。对于不稳定骨折(Ⅲ-Ⅴ型)4 周内在床上行髋关节活动功能锻炼,4周后可下地扶拐不负重行走。8周后X线片复查显示骨折临床愈合后方可逐步负重行走。
4 结果
本组96例均顺利渡过围手术期,经6~24个月,平12.5个月随访,骨折均愈合,愈合时间7~12周。1例有轻度髋内翻,活动少许受限,无股骨头缺血性坏死,无肢体短缩和髋内翻畸形发生,优良率达到98%。
5 讨论
动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折,强调术前手法整复的重要性,对于稳定型骨折,力量不要太大,对于不稳定型的骨折牵引力量要大,而且时间要长,保持牵引床水平,双下肢等高等长,对复位困难者忌暴力,可在术中行局部撬拨复位。导针打入位置应位于股骨头中央或偏后下,以减少剪切应力,打入拉力螺钉不作丝攻,力求一次成功,否则由于骨折疏松影响拉力螺钉的固定强度。动力髋螺钉的设计原理是通过股骨颈的拉力螺钉固定骨折近端,另一端有板状结构固定骨折远端,同时,能有效地对抗内翻剪切力,还可在钢板上的套筒内作轴向运动,故动力髋螺钉固定不仅具有静力加压作用,而且具有动力性加压作用,使骨折紧密对合,使骨折远近端相互靠近,起到加压作用。螺钉在套筒内有防旋设计,具有一定的抗旋转能力。对于骨折稳定性建立除了坚强的内固定外,对于股骨矩内后侧皮质骨连续性建立至关重要。根据患者的颈干角、骨折类型、骨折线的位置决定进针点位置和采用的钢板角度,避免固定后颈干角变化致髋内、外翻畸形,并应尽量避开骨折线进针。尽管加压螺丝钉在股骨头颈内的理想位置仍有争论,但均同意应位于股骨头颈的中央或稍偏下后方。股骨头中下1/ 3 偏后部位骨质致密,头钉置入后不易发生松动及切割。导针及螺钉不能进入股骨头的后上部,以免损伤股骨头主要血供来源的外侧骺动脉,同时股骨头颈的前上方为骨质最差的部位,内固定难以牢固,切割发生率较高。应避免多次扩孔及攻丝,特别是严重骨质疏松者,以免加压无力,并易发生螺钉松动、旋转及切割。螺钉长度应适宜,钉头进入的深度应距股骨头软骨下骨0.5~1 cm,该处骨质致密,螺钉把持力较强,不易发生松动及切割效应。螺钉太长易穿出股骨头,太短易致松动及髋内翻。对于股骨矩内后侧皮质骨缺损严重者及冠状面、矢状面均有骨折的患者,行植骨术,促进骨折的愈合。由于本组患者年龄大,手术耐受性差,要求术者操作熟练。
动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折后,属于坚强内固定,使患者早下床活动成为可能,从而减少了骨折的并发症。 动力髋螺钉内固定术后患者大部分2~4周后可下床适当负重运动。但对年老有明显骨质疏松、转子部粉碎较严重的骨折,过早的负重运动可能会造成内固定失败。适当的延迟下地负重运动时间,可避免上述情况的发生。本组患者普遍存在骨质疏松,我们强调骨质疏松治疗对这些患者也是很重要的,我们应用钙剂、维生素D、二磷酸盐等抗骨质疏松药物治疗,促进骨折愈合,提高治疗效果。
