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脑栓塞(cerebralembolixm)是各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞,引起相应供血脑组织缺血坏死及脑功能障碍。栓塞性脑梗死约占脑死的15%。 1 症状与体征
栓塞可发生于任何年龄、以青壮年多见。多在活动中急骤发病,无前驱症状,局灶性神经体征在数秒至数分钟达到高峰,多表现完全性卒中,意识清楚或轻度意识模糊。约4/5的脑栓塞发生于前循环,特别是大脑动脉出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语或局灶性瘫痫发作等,偏瘫以面部和上肢较重。椎-基底动脉系统受累约占1/5,表现眩晕、复视、交叉瘫或四肢瘫、共济失调、饮水呛咳、吞咽困难及构音障碍等。栓子进入一侧或两侧大脑后动脉导致同向性偏盲或皮质盲,基底动脉主干栓塞导致突然昏迷、四肢瘫或基底动脉综合征。大多患者伴有风心病、冠心病和严重心律失常等,或心脏手术、长骨骨折、血管内介入治疗等栓子来源,以及非栓塞(气急、发绀、胸痛、喀血和胸膜摩擦音等),肾栓塞(腰痛、血尿等),肠系膜栓塞(腹疼、便血等),皮肤栓塞(出血点或瘀斑)等体征。
2 治疗
2.1 一般治疗 与脑血栓形成相同,颈内动脉或大脑中动脉栓塞可导致大面积脑梗死,引起严重脑水肿和继发脑疝。小脑梗死也易发生脑疝,应积极脱水,降颅压治疗,必要时需行大颅瓣切除减压术。房颤患者可用抗心律失常药物治疗;心源性脑栓塞发病后数小时内可用血管扩张剂、罂粟碱、麦全冬定或烟酸占替诺600~900 mg静脉滴注,可能收到较满意疗效;也可采用脑保护性治疗。
2.2 抗凝治疗 用肝素预防再栓塞或栓塞继发血栓形成。证据表明,脑栓塞患者抗凝治疗导致梗死区出血很少给最终转归带来不良影响。治疗中要定期监测凝血功能并调整剂量。抗血小板聚集药阿司匹林也可试用,可以预防再栓塞。
2.3 气栓的护理 患者应取头低、左侧卧位,如为减压病应尽快行高压氧疗,减少气栓,增加脑含氧量。气栓常引起癫痫发作,应严密观察并抗癫痫治疗。
2.4 脂肪栓处理 可用扩容剂、血管扩张剂静脉滴注。
3 心理特点
3.1 初期的焦虑不安感 患者的焦虑类型以患病性,分离性,适应困难性为主。
3.1.1 患病性焦虑指患者对疾病的出现产生的一种心理应激反应,如患者因头昏、肢体麻木,活动不灵,大部分患者入院后卧床食欲差,入眠不安,担心疾病不能治愈。
3.1.2 分离性焦虑指患者住院后与其所熟悉或依赖性强的人(包括配偶、子女、家庭、单位)分离所引起的急性情绪反应。
3.1.3 适应困难性焦虑主要表现为不适应患者角色和生活方式。
3.2 中期的忧烦急躁感 其主要原因,一是瘫痪患者长期卧床,改变了原有的生活方式;二是因肢体活动不便,不能如从前那样进行日常生活;三是个人经济状况的干扰和内向性投射心理因素影响所致;四是语言障碍不能与他人表达心境等引起。
3.3 后期的依赖感与患者角色习惯化,经一段治疗后患者病情稳定或好转,加之其生活规律,常规护理等使自身心理达到新的平衡,于是便有了安全感和依赖心理,这种心理在观察对象中占多数。然而有少数患者他们已习惯于有病的情况,在心理上持续地依赖于医护治疗及他人照顾,如停了某项医嘱而不理解的询问或产生错误认识,不能克服肢体锻炼中的困难等,这便成为康复的心理障碍。
4 护理
4.1 心理支持
4.1.1 加强对患者认识,情感,行为的护理,进行有效疏导。可根据掌握的患者认识情况、心理需要、人格特征及情绪变化等心理状态,进行不同的心理护理。如对患病性焦虑多劝导,抚慰和对病情作恰如其分的解释,对分离性焦虑要多给予生活照料和帮助,同时争取其家属及有关人员的合作,并允许他们常来探视,必要时允许陪护。要多引导他们进行角色转换,并主动热情介绍院规及同室病友,缩短适应新环境新角色的过程。
4.1.2 加强一般护理 对中期出现的忧烦心理要查其原因,对症护理。同时注意尊重患者,在生活上多加关怀照顾,精神上应多给予同情和安慰。
4.1.3 提供有关疾病治疗及预后的可靠信息,避免刺激和损伤人自尊的言行,指导患者正确面对疾病克服急躁心理或悲观情绪,增强患者自我照顾的能力与信心。
4.2 生活协助 将日用品和呼叫器置于患者健侧随手可及处,指导和协助患者洗漱,进食,入厕,保持床单位清洁,干燥、帮助定时翻身拍背,饭后漱口,保持口腔清洁,指导患者学会配合和使用便器,保持大小便通畅和会阴部清洁。
4.3 安全护理 运动障碍的患者要防止跌倒,确保安全,床铺要有护栏,走廊厕所要安装扶手,地面要保持平整、干燥、防湿、防滑,去除门槛,行走不稳或步态不稳者,选用三角手杖等合适的辅助器具,并有人陪伴,防止受伤。
4.4 用药护理 护士应让患者了解各类药物的作用、不良反应与使用注意事项,指导按医嘱正确给药。
4.5 饮食护理 观察患者能否经口进食,进食和饮水时有无呛咳及进食的量和速度,鼓励能吞咽的患者进食,少量多餐,告诉患者进餐时不要讲话,床旁备吸引装置;若患者反呛、误吸或呕吐,应立即让患者取头侧位及时清理。保持呼吸道通畅和口腔清洁,患者不能进食时给予营养支持或鼻饲。
4.6 指导功能锻炼
4.6.1 肢体功能康复 与患者家属共同制定康复训练计划,并及时评估和修改,告知患者及家属旱期康复锻炼的重要性,协助和督促患者早期床上及床下进行日常生活的主动训练,教会家属协助患者锻炼的方法与注意事项,使患者保持正确的运动模式,必要时选择理疗、针灸、按摩等辅助治疗。
4.6.2 语言功能康复 由患者、家属参与共同制定语言康复计划。根据病情选择适当训练方法,原则上轻症者以直接改善其功能为目标,而重症者则重点放在活化其残留功能或进行试验性的治疗。
4.7 健康宣教 告知本病的康复治疗知识与自我护理方法,鼓励患者做力所能及的家务,日常生活活动不要依赖家人,多参与朋友聚会和一些有益的社会活动,生活起居有规律,克服不良嗜好,合理饮食。多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、鱼、芝麻、大枣等。患者坐起或低头系鞋带等体位变换时动作要慢,转头不宜过猛,洗澡时间不宜过长。平时外出时多加小心,防止跌倒,气候变化注意保暖,防止感冒。积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病。定期检查身体,主要是血压、血糖、血脂和心脏功能。
