【www.zhangdahai.com--庆典致辞】
【摘要】 目的 探讨逆行交锁髓内钉内固定治疗股骨远端骨折的方法及临床效果。方法 回顾性分析2005年6月至2009年7月应用逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折31例患者的临床资料，其中A型骨折 19例、C型12例，术后早期患肢CPM锻炼。结果 随访6~24个月，平均16个月，31例患者骨折均愈舍，愈合时间9~18周，平均12.5周，按Kolmert评定标准：优17例，良10例，可4例，优良率87.1%。 结论 逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折操作简便、创伤小、固定可靠，术后可早期行CPM功能锻炼，膝关节功能恢复较好，并发症少，为治疗股骨远端骨折较理想的方法。�
【关键词】
逆行交锁谴内钉；股骨远端骨折；内固定
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股骨远端骨折多为高能量损伤，因解剖结构特殊，损伤复杂，临床治疗棘手。良好的解剖复位、牢靠的内固定和早期功能锻炼是患膝关节功能恢复之关键，2005年6月至2009年7月我们应用逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折31例，疗效满意，报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 31例中男22例，女9例；年龄22~59岁，平均39.5岁。致伤原因车祸伤23例，高处坠落伤5例，重物砸伤3例，其中左侧股骨远端骨折21例，右侧10例，均为闭合性损伤；按AO/ASIF分类：A型 19例中A1 11例、A2 6例、A3 2例；C型12例中C1 8例、C2 4例，均未合并血管神经损伤。常规术前胫骨结节骨牵引，术前、术中使用抗生素预防感染。�
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，A型骨折经髌腱表面中线切口长约5 cm，垂直切开髌腱暴露髁间窝，选后交叉韧带起点前2 mm处为扩髓点，依次扩髓，C型臂下骨折复位，选取合适髓内针自髁间窝逆行插入，复位不满意者，以骨折端为中心于大腿前侧切口4 cm直视下复位，较大游离骨块以双7号丝线环扎；C型骨折经膝前正中切口和髌内侧关节囊进入膝关节，关节内骨折块复位后，克氏针临时固定髁间骨折，拉力螺钉固定髁部，依次扩髓，插入髓腔内直至钉尾埋人关节面下2 mm左右，先锁远端2枚螺钉，再锁近端2枚螺钉。粉碎性骨折或骨缺损较大者需植自体髂骨，止血，冲洗膝关节腔，检查膝关节活动时骨折端的稳定性，严密缝合；A型骨折放置皮片、C型骨折放置皮管引流。�
1.3 术后处理 31例均未予石膏固定，术后48 h内拔除引流管，应用抗生素3~5 d。A型骨折固定比较可靠者术后第1~2天行伤肢持续被动活动(CPM)功能锻炼，逐渐加大关节活动度，1周后下床部分负重锻炼；C型骨折术后3 d行CPM功能锻炼，卧床3周后双拐不负重行走，所有患者均在X线片显示骨折完全愈合后开始完全负重。�
1.4 疗效评价 按Kolmert评定标准:①优：膝关节完全伸直，屈曲>120°，无疼痛，无畸形，下肢短缩90°，无畸形和疼痛，下肢短缩60°，偶有疼痛，畸形10°，下肢短缩>3 cm。�
2 结果�
31例骨折均愈合，愈合时间9~18周，平均12.5周，术后无伤口感染及血管神经损伤，无断钉及骨不愈合发生，2例出现髁间拉力螺钉松动，无>5°的内外翻畸形和>10°的轴向成角。膝关节活动范围90°~120°，平均活动范围为106°，正常行走和上下楼梯时无疼痛。随访6~24个月，平均16个月，按Kolmert评定标准：优17例，良10例，可4例，优良率87.1%。�
3 讨论�
股骨远端粉碎性骨折多合并下端粉碎，解剖位置特殊，内固定选择困难，股骨髁关节面解剖复位、股骨远端力线或膝关节力线的恢复及膝外翻角5°~8°的保持以及坚强固定、早期功能锻炼为其治疗难点，传统治疗方法如石膏固定、“L”形钢板内固定等术后畸形愈合、股四头肌挛缩、膝关节僵硬等并发症发生率较高，为创伤骨科最难治骨折之一。�
逆行交锁髓内钉通过髓内中心性固定股骨远端骨折，比钢板固定更接近下肢力线，符合生物力学要求，交锁钉定位及锁钉准确，置入钉和骨接触点增加，稳定性提高，骨折处剪力减低，有助于轴线的恢复和维持，有效防止骨折旋转、短缩和成角等发生，能达到坚强内固定目的，减少了远端内外翻和成角畸形的机会。且不需广泛暴露骨折端，周围组织损伤小，扩髓时在骨折周围产生的碎骨屑有植骨作用，骨折端的微动在负重时能保持骨折端紧密接触，刺激骨痂生长，利于骨折愈合，符合骨折愈合所需力学环境，减少了钢板内固定后应力遮档所致局部骨质疏松及再骨折；手术时间短、出血少、周围软组织及骨膜剥离少、术后不需石膏外固定，可早期行CPM活动，利于骨折愈合及膝关节功能的恢复，与L型髁钢板及动力髁螺钉固定相比有明显优势［1,2］。�
逆行交锁髓内钉内固定理想适应证为膝关节平面以上20 cm内的股骨髁上及髁间骨折，术中应注意髓内钉最佳插入点位于股骨髁间窝约后交叉韧带起点前2 mm处，钉尾要陷入软骨下骨至少2 mm，以免撞击髌骨，引起术后疼痛。①钉近端多在股骨中、上段，骨产生应力梯度可能导致股骨骨折。②关节内切口入路可引起膝关节僵硬或骨关节磨损，二次手术切开膝关节可增加感染机会; ③髓腔内容物经钉孔道流出可致膝关节肿胀，继发关节内纤维组织形成，加重粘连等为本术式之不足［3］。�
术后主要并发症为深静脉血栓、脂肪栓塞、骨折不愈合、感染、内固定失败及关节功能损害，以骨不愈合较为常见［4］。临床A、B型骨折中对位尚可者可闭合固定，不暴露骨折断端；骨折断端粉碎、有较大骨缺损者取髂骨植骨；股骨远端为松质骨，软组织丰富，利于骨折断端血循环的建立，术后2~3个月骨折断端仅有少量骨痂者可取出近端锁钉，改为动力性固定，可减少术后骨不愈合的发生；术后早期进行患肢CPM锻炼可增加关节软骨细胞的营养和代谢，有效防止粘连。本组患者术后未出现并发症，关节功能恢复良好，优良率87.1%，效果满意。�
逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折操作简便、创伤小、固定可靠，术后可早期行CPM功能锻炼，膝关节功能恢复较好，并发症少，为治疗股骨远端骨折较理想的方法。�
参考文献
［1］ 陈根平.逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折.中国现代医学杂志,2007,17(16)：2040.�
［2］ 林天发.逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(4)：314-315.�
［3］ 王冢虹,王伟.闭合复位逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折21例体会.中国矩形外科杂志,2006,14(20)：1595.�
［4］ 李光辉,李峰,夏仁云,等.带锁髓内钉治疗股骨干骨折失败原因分析及其对策.中华外科杂志,2006,44(8)：538-540.
