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[摘要] 目的:探讨应用微型钢板及克氏针治疗各种掌指骨骨折的不同疗效。方法:47例(62处)掌指骨骨折,其中开放性骨折19例(24处),闭合性骨折28例(38处),合并严重软组织损伤或肌腱损伤10例(13处)。分为微型钢板固定组27例(34处)及克氏针组20例(28处)。采取伤口清创,微型解剖钢板螺丝钉系统内固定术及克氏针治疗,对比其疗效。结果:全部病例骨性愈合,以TAM为评定标准,微型钢板组中优为20例,良10例,优良率为88.2%。克氏针组中优为12例,良7例,优良率为67.8%。结论:在掌握好适应证的前提下,使用微型钢板切开复位内固定治疗各种类型的掌指骨骨折术后骨折愈合时间、关节功能的恢复程度及伤口感染情况明显优于克氏针组。
[关键词] 掌骨;指骨;微型钢板;骨折内固定术
[中图分类号] R274.11
[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721(2009)08(a)-085-03
掌指骨骨折临床常见,特别是开放性骨折或合并严重软组织及肌腱损伤则处理上较为困难,手部活动功能恢复情况亦不乐观。1998年2月～2008年9月,我院对掌指骨骨折47例(62处)分别应用微型解剖钢板及螺丝钉内固定系统及克氏针治疗,术后予3～14个月随访,了解其治疗效果,现报道如下:
1 资料与方法
1.1临床资料
本组47例(62处)掌指骨骨折,男33例,女14例,年龄16～62岁,平均34.2岁。其中开放性骨折19例(24处),闭合性骨折28例(38处),合并严重软组织损伤或肌腱损伤10例(13处)。掌骨骨折20例(26处),指骨骨折27例(36处)。受伤机制:重物砸伤18例,机器碾压伤14例,电锯伤8例,车祸伤7例。分为微型钢板固定组27例(34处)及克氏针组20例(28处)。采取伤口清创,分别采用微型解剖钢板螺丝钉系统内固定术及克氏针治疗。
1.2治疗方法
本组病例包括闭合性骨折及开放性骨折,部分病例合并严重的软组织或肌腱损伤,伤区一般条件较差,局部有污染。钢板内固定组:对单纯性闭合性骨折,予石膏外固定及消肿止痛处理后1周内行切开复位微型解剖钢板内固定术。对开放性骨折,根据伤区条件处理。如基本条件允许,选择急诊伤口清创、一期切开复位微型解剖钢板及螺丝钉系统内固定术。如伤区条件较差,则伤口清创、石膏外固定,待伤口愈合后再行切开复位微型解剖钢板及螺丝钉系统内固定术。对合并肌腱损伤者,作二期手术,于患指背侧作“S”型皮肤切口,探查肌腱组织,剥离骨膜清楚显示骨折处,刮除干净断端肉芽组织,整合骨折复位,将微型解剖钢板塑型后置于背侧,钻骨洞以配套螺丝钉固定。重新行伸肌腱吻合。内固定后的骨缺损处理:于髂骨取松质骨植骨。克氏针组:骨折复位后,用电钻使2根克氏针分别自掌指骨基底部远侧的尺侧面和桡侧面穿出1～2 mm,针不穿过关节面[1]。所有病例术前术后均使用抗生素预防感染。术后随访了解手部功能恢复,以国际手外科手指总主动活动度(total active movement,TAM)为标准评定术后功能恢复的程度[2],优:活动范围正常;良:TAM>健侧75 %;可:TAM>健侧50%;差:TAM 牢固的内固定对早期的功能练习起到重要的作用,对粉碎性骨折的适当固定更为重要。在开放复位内固定手术时应注意仔细操作,对于可以复位的骨折块可以用1枚螺钉进行固定;存在骨质缺失者,宜行植骨术修复缺损。
肌腱损伤的修复需要一个稳定的支撑,微型钢板的应用可以帮助达致这一目的。在稳固的内固定条件下,可以进行肌腱的修复吻合,早期进行功能练习。早期进行系统的康复治疗能有效限制瘢痕增生和挛缩[13],对促进肌腱功能的恢复很有好处。
关节内骨折的处理一直是个棘手的问题。合理固定、不增加关节损伤是治疗关节内骨折的基本前提。微型钢板固定不损伤关节面,可以提供牢固固定,是治疗关节损伤的理想选择。
3.3减少使用微型解剖钢板所致的风险
使用微型解剖钢板治疗掌指骨骨折仍然具有一定的风险,主要表现在:感染、骨不连、关节伸展缓慢及关节僵硬的并发症。有研究指出,僵硬是使用钢板固定的最重要的并发症,它与病人软组织损伤及其职业有关[14],并且在一些涉及关节面或关节内的骨折中使用出现并发症的机会较高[15]。
广泛的软组织剥离会增加纤维组织增生的风险[16],影响屈肌腱及伸肌腱的滑动功能,因此术中操作要细致,仔细保护软组织,避免软组织损伤及过大张力影响肌腱的滑动功能。微型钢板过于接近关节必然引起关节运动功能的减低[17],在放置钢板时可尽量远离关节,减少对关节活动的干扰。
开放性骨折感染的发生与伤区局部的正确处理密切相关。我们的体会是:高质量的伤口清创及软组织处理是预防术后感染的关键。在伤口清创时注意保护好手部的软组织,去除已经坏死的皮肤软组织,保留有生机的组织。在局部软组织损伤严重的情况下,可以先行伤口清创,加强抗感染消肿处理。在软组织条件不佳的情况下,可待局部软组织条件稳定后二期内固定手术,本组病例内固定手术时机均选择在伤口愈合后3周左右,此时手术的成功率较一期清创内固定为高。
掌指骨骨折类型多样,情况不尽相同,在选择治疗方案时宜因地制宜,根据病人骨折区的局部条件综合考虑作出对病人最优的治疗方案,选择合适的病例和配套的钢板螺丝钉内固定系统,使病人获得牢固的固定及早期的功能练习,最大限度恢复手部活动能力。
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