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[摘要] 目的:探讨膀胱阴道瘘的病因及治疗方式。方法:回顾性分析1997年1月～2008年9月收治的29例膀胱阴道瘘患者的病因、治疗措施及效果。结果:本资料显示术中操作不当、显露不清及电凝面积过宽是造成膀胱阴道瘘主要原因。手术治疗29例一次修补成功27例,2例二次修补成功。结论:通过早期手术减少漏尿时间,解除长期漏尿给患者带来的焦虑,提高生活质量。
[关键词] 膀胱阴道瘘;病因;治疗
[中图分类号] R694+.6
[文献标识码] A
[文章编号] 1674-4721(2009)08(a)-066-01
膀胱阴道瘘多见于产伤和妇科手术损伤,一旦发生严重影响患者生活质量,均需手术治疗才能治愈,是该类手术的严重并发症。本文对我院1997年1月～2008年9月收治的29例膀胱阴道瘘患者的进行回顾性分析,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组29例患者,年龄19～63岁,平均49岁,就诊时间为发现漏尿7 d～4个月,其中滞产2例,子宫肌瘤切除术后19例,盆腔肿瘤切除后8例。术后即发现漏尿3例,术后13～21 d发现漏尿26例。患者均行亚甲蓝试验,阴道内有蓝色液体流出;行膀胱镜检查,均发现瘘口;对瘘口较大膀胱不能充盈的,用凡纱填塞阴道后均可清楚观察到瘘口情况。瘘孔内径 0.5～4.0 cm,最低者位于近尿道内口 1 cm处。29例均为单个瘘口。若B超发现肾积水者行IVP检查,其中1例合并输尿管下段损伤。
1.2 治疗方法
本组29例确诊后即给予尿培养,有感染的根据药敏结果选用有效抗生素控制感染,其中经阴道修补3例,经膀胱修补26例,术中切除瘢痕后,将阴道黏膜或膀胱黏膜游离,一侧剪去约1 cm,用4-0可吸收线缝合膀胱肌层,用4-0羊肠线缝合阴道及膀胱黏膜,将缝合口错开0.5～1.0 cm,术后保留导尿12～14 d。其中3例术中均用羊肠线缝合(膀胱肌层用2-0可吸收线缝合,阴道及膀胱黏膜用4-0可吸收线缝合),手术失败2例,3周后再次手术治愈。输尿管损伤1例,用输尿管镜下试行输尿管逆行插管成功,给予保留双“J”管1个月治愈。
2 结果
本组29例,一次手术成功27例,失败2例,3周后再次手术治愈;无并发症发生。
3 讨论
女性泌尿生殖道瘘最常见的原因是医源性损伤,最常见的部位是膀胱,其次是输尿管,尿道相对少见[1]。少见原因为结核、肿瘤、放射治疗及阴道异物所致。随着产科水平的不断提高,分娩损伤所致的膀胱阴道瘘逐渐减少,而现在主要为妇产科盆腔手术所致,国外一组资料报道,医源性膀胱阴道瘘的发生率为83%[2],逐渐成为泌尿外科常见的疾病。本组发生的原因主要有:①开腹时盆腔粘连、宫颈肌瘤等致膀胱移位,分离或下推膀胱时造成损伤。②子宫切除时由于下推膀胱不够,在切开阴道前穹隆时伤及膀胱和(或)缝合残端时穿透膀胱壁,术后膀胱组织坏死造成膀胱瘘。③术后阴道残端或膀胱阴道间隙血肿形成、感染致脓肿、坏死而形成膀胱瘘。④腹腔镜电凝损伤等。
该病诊断容易,术前要充分了解瘘口的大小,位置,数目,有无合并其他器官的损伤。由于妇产科所致瘘口往往比较复杂,且较大,为控制炎症和瘘口周围水肿,一般认为应在瘘口发生后3～6个月处理瘘口[3-4]。对于较为清洁的医源性瘘进行延期手术并无必要;本组29例确诊后即进行手术,一次手术成功27例,失败2例,3周后再次手术治愈;无并发症发生。
目前治疗膀胱阴道瘘手术方法很多,医生要根据自己的技术水平及瘘口的位置、大小选用,术中缝合的组织血运要好,既要完全切除有明显瘢痕组织的瘘道,又要避免对新鲜创面过多的电凝或缝扎止血。缝合前要对瘘口周围组织做适当游离,使膀胱、阴道各层组织结构间层次分明,保证无张力缝合和各层之间交叉缝合[5-6]。术后充分引流膀胱,尽可能保证膀胱经常处于空虚状态,本组29例经手术治疗效果满意。我们的体会是:①通过早期手术减少漏尿时间,解除患者漏尿所带来的焦虑,提高了生活质量;②经膀胱手术避开了术后粘连给二次手术带来的分离困难,降低了手术难度;③早期手术由于创面未形成质硬的瘢痕,分离较容易,膀胱、阴道各层组织结构可准确分清,做到无张力交错分层缝合;④缝合膀胱肌层不宜选用溶解时间低于7 d的缝线,本组失败的2例考虑为缝线溶解早,膀胱未能充分引流所致;⑤加强术后护理,充分膀胱引流。膀胱损伤修补后应放置导尿管持续引流,必要时放置膀胱造瘘管,并保证引流管道通畅。为防止尿路感染,应行低压间断膀胱冲洗,有利于瘘口修补处的愈合。
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