【www.zhangdahai.com--庆典致辞】
【摘要】自2008年10月起，上海第九人民医院泌尿系专科结对彭浦等五家卫生服务中心，联合管理位于彭浦等社区的良性前列腺增生患者。以专科医院医师定期下社区，指导培训社区医师良性前列腺增生相关知识技能以及最新诊疗发展，会诊解决社区医师遇到情况，社区医师在诊疗过程中良性前列腺增生患者过程给予良性前列腺增生［1］信息记录登记，定期随访记录。利用专科医院的技术.设备优势结合社区医师与患者联系方便.接触密切.更早了解病情变化情况等特点，提高治疗治疗良性前列腺增生疗效，及尝试良性前例腺术后管理，更好地提高良性前列腺增生患者生活质量。
【关键词】 良性前列腺增生 ; 综合; 规范 ; 术后管理
【中图分类号】R697+.32
【文献标识码】B
【文章编号】1007-8231（2011）10-1833-02 随着人口老龄化，良性前列腺增生患者已经成为社区卫生外科服务中重要组成之一，由前列腺增生引起下尿路及动力学上出口梗阻症状60岁出现大于30%，80岁以上高达50%。随着年龄增长排尿困难等症状也随之增加［2］。严重影响老年男性的生活质量，而社区医师对于良性前列腺增生的知识.技能.经验相对不足。根据这一情况在上海第九人民医院泌尿外科领导，与我们彭浦卫生服务中心等五家社区卫生服务中心合作三年，寻求良性前列腺增生在社区综合规范防治之路。经过一年多管理，将彭浦卫生服务中心管理的200名良性前列腺增生前阶段终结如下：
1研究方法
由社区卫生服务中心医师在医疗活动中将前列腺增生患者信息登记记录，定期随访记录，根据随访情况，将治疗不满意或有疑难情况者预约固定日复诊，让第九人民医院泌尿外科专职医师来社区服务中心会诊，提供解决方案，需要进一步处理者由专科医师安排检查治疗。我们彭浦收集良性前列腺增生患者200例，所有患者诊断依据2007版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南良性前列腺增生诊断治疗指南》，见图1，将这些患者综合管理包括1教育.生活方式指导，提供前列腺增生疾病相关知识临床进展知识
年龄（岁）55-5960-6970-7980-89>90合计人数196276373200比例10%31%38%19%2%100%
让患者了解治疗效果和预后。同时提供前列腺癌相关知识。2药物治疗 .主要使用@受体阻滞剂包括坦索罗辛和特拉唑嗪，5@还原酶抑制剂非那雄胺，以及中药等，前列腺腺体在25ml以下者单独使用@受体阻滞剂，大于25ml（3）联合用药。术后随访治疗，指导。
2随访内容
2.1患者一般情况.既往史.糖尿病.高血压神经系统疾病等等。
2.2下尿路症状：尿频.尿急.尿不尽.夜尿次数。
2.3体检：以直肠指检为主，包括前列腺大小.质地.表面情况，中央沟是否变浅，肛门括约肌松弛度等等。
2.4B超每半年一次，随访前列腺体积.残余尿.双肾.输尿管.膀胱。
2.5化验每半年一次：尿常规.肾功能.肝功能。
2.6疗效：药物治疗后效果，以及药物副作用。
2.7术后随访，健康知道。
3判断治疗标准
3.1I-PSS评分：轻度症状0-7分，中度症状8-19分，重度症状20-35分。
3.2生活质量指数QOL评分表：0分高兴.1分满意.2分大致满意.3分还可以.4分不太满意.5分苦恼.6分很糟。
3.3B超尿常规肾功能肝功能PSA尿流率等辅助检查结果。
在随访过程中17例失访，其中2例死亡，5例迁出，6例因本院药物品种调整失访，4例原因不明。
4联合管理
一年后随访结果见表2
明显好转好转无变化加重失访合计578234181720028%40%18%8%6%100%
5良性前列腺增生症术后联合管理
在管理中有十九例手术治疗，手术方式经尿道前列腺等离子双极电切术（TUPKP）,经尿道前列腺汽化术（TUVP）。管理方式术后上门随访结合门诊随访，健康宣教。包括简单简绍手术方式及手术目的，指导术后健康生活方式，听取术后各种情况，及时反馈九院姚医生并作出处理方案；门诊随访术后病史采集、体格检查和实验室检查，其中实验室检查有尿常规，肾功能等。泌尿系B超检查。随访时间：术后一周至十天即患者出院后上门随访第一次；后每十天至二周预约门诊复查4-5次；术后三个月及半年与九院姚医生共同随访各一次。随访结果如下
术后一月 I-PSS 小于15有10例，明显尿频尿急尿痛15例，尿常规检查有不同程度红细胞及白细胞 ,鼓励多饮水尿痛者给予口服抗菌素，尿频尿急给予5@受体阻滞剂缓解症状；术后二月I-PSS 小于15有16例，尿频尿急尿痛经过对症处理后明显好转 ，尿常规检查红细胞及白细胞减少；术后三月尿痛除1例外均消失，尿频尿急进一步好转，有10例停止服用药物治疗，2例出现尿道狭窄至九院行尿道扩张术；术后半年随访，轻度症状I-PSS小于7，有11例，目前为服用药物。中度症状I-PSS小于18，有7例，继续服用5@受体阻滞剂治疗，对手术效果较满意，有1例I-PSS大于19，但尿频尿急好转。
6结果分析
6. 1本次管理中明显好转和好转率达68%，I-PSS评分小于15QOL评分达满意或较满意。明显高于Djavanhe和Marberger的Meta分析结果：症状评分平均改善30%-40%.原因有首先通过管理使良性前列腺增生患者了解本病的基本知识。在社区中以往随意停药和更换药物类型教普遍，通过在门诊中给予基本知识教育，患者基本能规范用药。其次在社区中患者普遍信任专科医师，而对于社区医师则相反，通过定期专科医师下社区诊治.解惑，提高了患者医从性。社区中对于专科医师下社区行为也十分欢迎。同时社区医师通过联合管理学习，知识技能水平也得到提高诊疗规范进一步提高乐患者医从性。综上所述三方面等因素从而使治疗效果明显提高。
6.2本次联合管理中无变化34例，约18%左右，这些患者原来已经在规范治疗中或症状较轻。
6.3加重18例，约8%。I-PSS评分大于20分，QOL评分还可以.或不大满意甚至苦恼，集中表现为夜尿次数增多，影响睡眠，严重尿频尿急妨碍正常社交及生活。并发症发生也是患者抱怨原因之一，本次管理中腹股沟疝发生率7%共15例，还有膀胱结石.反复泌尿系感染等等。有五例接受手术治疗通过随访目前效果满意。有2例急性尿潴留患者因基础疾病等原因长期留潴导尿，目前也在随访中，同时给予定期更换导尿管。
6.4前列腺是男性尿道组成的一部分，前列腺术后前列腺部尿道创面为完全恢复，创面刺激引起尿痛尿频尿急等症状，故术后随访尤其必要，社区医生具有贴近病人优势，能随时了解术后各种情况，与九院合作，能及时向手术医生反馈，及时干预。本次随访中有14例在手术早期创面刺激引起尿频尿急尿痛症状明显，导致精神负担较重，认为失败，其中4例已经到其他医院急诊就治，使用大剂量抗生素静脉注射治疗，未能缓解，通过早期随访中简单医学常识简绍，说明术后早期与尿道前列腺部位完全愈合引起尿频尿痛关系，并且通过指导适当增加饮水量，稀释尿液后尿痛明显缓解。良性前列腺增生症术后联合管理不但能及时有效了解术后出现各种情况，并且干预，而且能缩短手术住院时间，一般前列腺增生症术后住院时间约7天左右［7］，而通过术后联合管理，患者术后5-7天，甚至更短时间即可出院回社区接受社区医生随访治疗。
7小结
目前在社区医疗外科中良性前列腺增生比例较高，我院在20%-25%左右，随着人口老龄化进一步加剧，比例可能继续升高。良性前列腺增生治疗需要长期过程这些患者仅有少量需要手术干预，5@返原酶抑制剂可以将良性前列腺增生患者发生急性尿潴留和手术干预的风险降低50%左右［4］，国内也有研究证实通过用药能降低I-PSS评分，缩小前列腺体积和减少残余尿［5］也就是说这些大量的工作需要社区医师来完成，社区医疗机构基本具备随访所需医疗设备。但目前社区医师对良性前列腺增生的知识掌握差别较大与目前日益增长健康需求矛盾十分突出。在社区医疗中《指南》推荐I-PSS及QOL评分使用几乎为0，《指南》推荐肛指检查也很少执行，国外学者临床研究证实直肠指检异常的患者最后诊断前列腺癌的有26%-34%［6］。《指南》推荐PSA,B超随访率也很低。针对这一现象，我们希望在上海第九人民医院指导下探寻一些在社区诊疗中规范治疗的方法。同时探寻术后联合管理之路，手术患者回社区会出现各种情况，社区随访能随时了解、及时解决。更有价值是通过术后联合管理来减少住院时间，促进康复，本次术后管理中比无社区随访管理患者住院时间缩短1-2天，以缓解目前住院难和减轻医疗负担，从而减轻医患矛盾。
参考文献
［1］本文良性前列腺增生诊疗依据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》2007版标准。
［2]GuFL.Xiao TL Kong XT Preliminarg study of the frequency of bening prostatic hyperplais and cancer in chian krlogy 1994.44:688-691
［3]Kaplan SA Mclonnell JD Poehrborn CG.et ol.therapy doxazosion and finasteride for benign prostatic hyparplasia in patients with lower urinary tract symptoms and a bareline total prostate volume of 25ml or greater .Jurol.2006.175:217-220
［4]Roehrborn CG.Boyle P,Berger D,et al.serum prostate-spcific antigem and prostate volume predict lone-term changes and flow rate reslts of a four yeners ,radoimised trial comparing finasteride versus pldcebo PLESS Study Group Urology.1999.54:662-669
［5]李宁枕.那彦群 新型5 @还原酶抑制剂爱普列特治疗良性前列腺增生4期临床研究。中华泌尿外科杂志。2002.23：413-416
［6]Flanigan RC Redn DJ,wasson JH.et,al. 5 yenrs outcome of surgical resection and watchfal waiting for men with moderately symptomatic BPH:a deparment of veterams Affairs coopetratlve study.Jurol.1998.160:12-16。
［7]洪宝发等。选择性绿激光汽化术治疗良性前列腺增生的临床研究。中华泌尿外科杂志，1997，18：622-62。
