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[摘要] 目的：探讨双径路鼻内镜手术治疗上颌窦癌的可行性。方法：回顾分析33例上颌窦癌患者的临床资料，其中15例患者采用双径路鼻内镜手术方式，18例患者采用传统手术方式，术后均接受6MV-X线放射治疗（60～70） Gy/（30～35）F/（6～7）W，对比两种手术方式治疗的效果。结果：双径路鼻内镜手术+放疗组，5年生存率为45.4%。传统手术+放疗组，5年生存率为42.9%。两组5年生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：双径路鼻内镜手术可以彻底切除上颌窦癌，优点是创伤小，避免了面容损毁，提高了患者生存质量，但有待于进一步开展大样本、随机分组、长期随访的临床研究。
[关键词] 内镜检查；鼻腔；上颌窦肿瘤；鳞状细胞
[中图分类号] R739.81 [文献标识码]B[文章编号]1674-4721（2011）06（b）-092-02
Clinical study using double-way endoscopic sinus surgery to treatment the carcinoma of maxillary sinus
LI Jiansheng, QIAO Xiujun, MU Shanyu, MA Jian
Department of Otolaryngology, the People′s Hospital of Rizhao City, Shandong Province, Rizhao 276826, China
[Abstract] Objective: To discuss the feasibility and therapeutic efficacy of carcinoma of maxillary sinus through double-way endoscopic sinus surgery. Methods: The clinical data of 33 carcinoma of maxillary sinus were analyzed retrospectively. Among them, 15 cases of carcinoma of maxillary sinus were resected under double-way endoscopic sinus surgery; 18 cases of carcinoma of maxillary sinus were resected through traditional surgery. 33 patients with carcinoma of maxillary sinus were treated by radiotherapy (60-70) Gy/(30-35)F/(6-7) W. Results: The five year survival rate were 45.4% and 42.9% for patients in double-way endoscopic sinus surgery group and traditional surgery group. Two group of 5 year survival rate comparisons, difference non-statistics significance (P>0.05). Conclusion: By double-way endoscopic sinus surgery, carcinoma of maxillary sinus can be thoroughly resected. The advantages are mini-invasive and avoidance of facial disfigured so as to improve the quality of life of patients. Large amount of cases, random clinical study with long-term follow-up are still needed to verify the feasibility and efficacy of double-way endoscopic sinus surgery.
[Key words] Endocope; Nasal cavity; Maxillary sinus neoplasms; Squamous cell
鼻内镜手术主要治疗对象是慢性鼻窦炎、鼻息肉，近年来，该技术在国内得到了较快发展，手术范围拓宽延伸，已涉及耳鼻喉-头颈外科诸多领域，尤其对鼻腔、鼻窦良性病变的处理上具有创伤小、保存结构功能完整的优势。对于鼻腔-鼻窦恶性肿瘤，是否可在鼻内镜下手术治疗，尚无统一见解。本科2000年1月～2007年3月收治33例上颌窦癌患者，对15例患者采用双径路鼻内镜手术，进行临床探讨，与传统手术方式治疗的18例患者进行比较，在患者术后均进行放疗治疗的情况下，疗效基本相同，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
33例上颌窦癌患者，术后病理均证实为鳞状细胞癌。其中，男性21例，女性12例；年龄31～72岁，中位年龄56.5岁。按照AJCC（2002）上颌窦癌分期标准：Ⅱ期5例，Ⅲ期16例，Ⅳ期12例。详细资料见表1。主要临床表现包括面部肿胀麻木13例次，鼻腔脓涕带血8例次，鼻塞14例次，面部疼痛4例次，牙痛3例次，眼球突出、复视3例次。其中有内翻性乳头状瘤恶变7例。
1.2 治疗方法
全组33例患者均采用手术+放疗的治疗模式。随机选择，并征得患者及家属同意的情况下，对15例患者采用双径路鼻内镜手术治疗，方法如下：患者全麻插管后，首先采取鼻内径路，在电视内镜下实施鼻腔外侧壁切除术，术中自钩突开始，依次切除下鼻甲、上颌窦内侧壁，向下至鼻底；若肿瘤侵及上颌窦内侧壁，则一并切除，充分暴露上颌窦内肿瘤，若肿物侵及筛窦，应行筛窦切除术。之后行鼻外径路，采取柯-陆氏进路术式，延长唇龈沟切口，将面部皮瓣分离，暴露上颌窦前壁，行前壁开窗或切除，在内镜直视下切除肿瘤，清除全部上颌窦内黏膜，视肿瘤骨质破坏情况，咬除或凿除破坏周围的骨质，切除周围组织，缝合唇龈沟切口，从鼻腔内填塞碘仿纱条，压迫止血。本组病例中，有3例侵及上颌窦前下方，用骨凿凿除鼻底部分骨质，咬除部分梨状孔骨质，拔出上列牙1～2颗不等。3例有内翻性乳头状瘤恶变者，与1例上颌窦内侧壁原发肿瘤，病变相对局限上颌窦内，破坏内侧壁。4例侵及筛窦，术中完整切除筛窦，及部分纸样板，保留眶骨膜。上颌窦后壁破坏并突入翼腭窝者2例，在双极电凝充分止血情况下，切除肿瘤及边缘组织，并将边缘组织送快速冰冻做病理检查，直至切到正常组织为止。3例眶底破坏，眶内容未侵及，保留眶骨膜。1例侵及面部皮下组织，切除病变，保留皮肤。18例患者采用传统手术方式：上颌骨切除术11例，上颌骨切除+眶内容切除3例（包括术后复发再次行眶内容切除1例），上颌骨切除+颈清扫2例，上颌骨部分切除术2例。33例患者术后均接受6MV-X线放射治疗（60～70） Gy/（30～35）F/（6～7）W。
1.3 统计学方法
资料应用SPSS 14.0统计软件包统计，行两样本率的Fisher确切概率法分析，P0.05）。
3 讨论
上颌窦癌是头颈部较难治疗的恶性肿瘤之一。尽管坚持综合治疗，大剂量放射及扩大手术切除，生存率仍然很低[1]。主要因为上颌窦癌发病部位隐蔽，患者就诊时病期一般较晚，手术、放疗都受到解剖及各种客观因素限制。目前手术+放疗已成为上颌窦治疗模式[2]。传统上颌窦癌手术为功能破坏性外科手术，根据肿瘤的部位、性质及其累及范围，可分为上颌骨部分切除、全上颌骨切除、扩大上颌骨切除与颅颌面切除术。这些手术虽能做到对肿瘤的大块切除，但术后会造成面容损毁及功能缺失，轻者遗留面部瘢痕，重者上颌骨及硬腭切除后导致腭颌缺损，甚至会是中面部复合性洞穿性缺损，术后修复困难，或修复后患者出现不适感。这些面容损毁及功能缺失，患者也许能接受，否则不能视为成功手术。
对于鼻腔-鼻窦恶性肿瘤而言，彻底切除肿瘤应当是第一位要求。为了彻底切除肿瘤，可以采取一切行之有效的方法。在应用内镜的同时，酌情应用传统的上颌窦根治进路、鼻侧切开进路、颅面联合进路，力求一次彻底切除肿瘤，这是内镜辅助的鼻腔-鼻窦肿瘤手术的概念[3]。2004年王荣光等[3]报道自1997年开始在鼻内镜或鼻内镜辅助下治疗鼻腔-鼻窦恶性肿瘤11例，术后放疗，随访3年，均无局部复发，近期效果满意。本科自2000年开始开展了双径路鼻内镜手术治疗上颌窦癌15例，并做了严格的随访。手术在电视内镜下，切除上颌窦内侧壁，同时又采取传统的上颌窦根治进路，切除上颌窦前壁，通过两个径路，能完全暴露上颌窦的各个位置。电视内镜下，手术照明好，多角度，视野清新，能放大使一些肉眼难以辨清的残留癌体组织清新可见。术中完整切除肿瘤及其周围组织的同时，最大限度地保留了正常组织结构，从而保留了上颌骨功能，克服了传统手术带来的面容损毁的缺点。
笔者采用双径路鼻内镜手术+放疗治疗的15例上颌窦癌患者，5年生存率为45.5%，而传统手术+放疗治疗的18例患者，5年生存率为42.9%，两者采用Fisher确切概率法分析P>0.05，差异无统计学意义。笔者认为：双径路鼻内镜手术治疗上颌窦癌至少是一种可供选择的方法。
总之，双径路鼻内镜手术可以用来治疗上颌窦癌，此种术式与传统术式比较，最大特点在于损伤小，康复快，保留上颌骨功能，减少或避免了面容损毁，提高患者生存质量；术后再加放疗，两种治疗方法，疗效相当。今后应当进一步开展大样本、随机分组、长期随访的临床研究，为双径路鼻内镜手术治疗上颌窦癌提供科学依据。
[参考文献]
[1]屠规益.现代头颈肿瘤外科学[M].北京:科学出版社,2004:336.
[2]张再兴,李正江,徐震纲,等.上颌窦鳞状细胞癌60例临床分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,45(7):560-564.
[3]王荣光,雷磊,韩东一,等.内镜下或内镜辅助下的鼻腔-鼻窦恶性肿瘤手术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2004,39(9):520-523.
（收稿日期：2011-05-11）
注：“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”
