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[摘要]医源性血管损伤具有意外突发的特点,会直接影响手术的成败和病人的生命安全,处理不及时或对策不当可能导致灾难,并由此引发医疗纠纷,应该予以高度的重视。 [关键词]医源性血管损伤;护理措施
[中图分类号]R473
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)11-0193-02
医源性血管损伤具有意外突发的特点,会直接影响手术的成败和病人的生命安全,处理不及时或对策不当可能导致灾难,并由此引发医疗纠纷,应该予以高度的重视。我院2003年～2009年4月间共救治的13例医源性血管损伤病人,取得满意疗效,现报告如下。
1 临床资料
本组13例,其中男8例,女5例。年龄12～70岁。常规手术损伤11例(84.6%),包括胰头癌根治术2例,出现肠系膜上静脉撕裂与误扎;盆腔恶性肿瘤切除术2例,发生左髂外动脉离断与左股总动脉离断;大隐静脉曲张高位结扎术2例,发生右股静脉离断与撕裂;胃癌根治术发生门静脉撕裂1例;左肝癌肝叶切除发生门静脉损伤1例;右乳腺癌根治术发生右腋动脉离断1例;右肾癌根治发生下腔静脉离断1例;右髂窝囊肿切除术出现右髂外静脉损伤1例。另外2例(15.4%)分别因行血液透析与冠心病行冠脉造影造成肱动脉假性动脉瘤和股动脉假性动脉瘤。上述损伤发生后,及时发现马上行修补术6例(46.2%),端端吻合术2例(15.4%),自体大隐静脉移植术2例(15.4%),1例左髂外动脉离断患者行损伤的左髂外动脉与右髂内动脉吻合术(7.7%)。未能及时发现损伤血管(15.4%)。本组治愈10例(76.9%),死亡2例(15.4%),其中1例死于术后当天的不可逆性休克,1例因术后未及时发现误扎肠系膜上静脉术后两天死于急性肝衰竭。1例(7.7%)发生股静脉离断相关的并发症。治愈病例进行了1～5年随访,均情况良好。
2 护理措施
2.1 心理护理:医护人员要沉着冷静,争分夺秒配合手术医师做好工作,要及时地与家属沟通。对神志清醒的病人要主动关心,给患者以精神上的安慰。在护理操作规程过程中,使患者有安全感并对护理人员产生信任,积极配合医护人员治疗、护理[1、2]。本组11例为手术过程中发生,护理人员积极、有效地配合手术医师行手术处理,均取得满意效果。对术后发现损伤的病例,要如实记录病情,以实事求是的态度,取得患者信任。
2.2 抗休克护理:观察生命体征,严密观察受伤者的神态、瞳孔及生命体征的变化。视具体情况每15～30min左右测量生命体征1次直至病情稳定后改为每1～12h测量一次,同时详细记录出血量。密切观察病人有无口渴、尿少、肢冷,烦躁等休克的临床表现,严重者给予监护护理,监测中心静脉压。对失血性休克者立即建立两条静脉通路,选择9～12号针头以保证液体能够快速有效进入体内。如果穿刺困难应果断进行静脉切开。先给予平衡盐快速补充液,然后根据病情按医嘱配制各种液体、急救药品及血制品,并通知血库做好血型、血交叉及备血工作[3]。本组5例(38.4%)出现休克、其中4例经上述处理好转,1例为胰头癌根治术中出现肠系膜上静脉撕裂伤,死于术后当天的不可逆性休克。动脉穿刺后护理,本组2例(15.4%)是在诊疗穿刺插管过程中发生
的,1例与局部穿刺点压迫的时间不够充分,没有向患者及陪护者解释局部压迫和肢体制动的重要性,患者没有很好的配合而导致并发症的发生,另1例与全身肝素化过程,或在诊疗过程中,为了防止导管内血液凝固而多次使用肝素生理盐水冲洗导管。具体护理措施:股动脉拔管后压迫15～30min,沙袋加压6h,肢体制动12h,造影后应密切观察局部血循环,皮肤与黏膜有无出血。术后若发现吻合口有搏动性肿块,听诊有血管收缩期杂音,应考虑有吻合假性动脉瘤。2例经急诊切除假性动脉瘤,重建吻合口成功。
2.3 血管修补术后护理:血管修补术是最常见的并发症是吻合口瘘,其原因有:吻合口缝合不当、人造血管扭曲、血栓形成、吻合口内膜过度增生,人造血管新生内膜粥样硬化等,若不及时治疗可引起移植血管闭塞。术后若患者患肢出现皮温降低、动脉搏动减弱或消失,患肢疼痛、麻木、感觉异常应及时通知医生,必要时行动脉造影以明确诊断。本组6例行修补术,均未发生休克或死亡,术后亦未发现修补血管出现狭窄或血栓形成,说明早期及时的血管修补效果好、并发症少。
血管损伤修复病人术后需进行扩容、祛聚、抗凝等治疗,以减少继发性血栓的发生。低分子右旋糖苷、丹参等是常规用药。肝素则常在术后早期应用。使用时需检测活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT),维持在正常时间的2～2.5倍,1次/d。围手术后期,抗凝治疗可改为口服华法令和小剂量肠溶阿斯匹林。同时血管损伤康复,特别是下肢血管损伤修复术后,由于肢体制动,血流缓慢,静脉内膜损伤特别是合并有下肢深静脉外伤时,下肢深静脉血栓形成的机会大为增加。对这种病人加强下肢肌肉的活动是预防深静脉血栓的有效措施[4]。本组病人中有2例股静脉与一例髂外静脉损伤的病人,在有效抗凝治疗的同时,每天定时行下肢间歇性空气压气抗栓治疗,既使深静脉血液回流加快、流量增加,又没有增加吻合口瘘破裂的可能,使患者顺利恢复健康。
