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中图分类号：R622+.1文献标识码：A文章编号：1814-8824(2007)-9-0039-02 关键词 镶嵌式植皮 颜面 深度创伤 颜面部植皮多采用大张中厚或全厚皮片，成活后往往边缘有陡坡样分界，影响美观。作者自1991年起采用镶嵌式植皮使创缘平整对合修复颜面局部深度伤创面11例，皮片全部成活，创缘平整，外观满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组11例，最小植皮面积为4cm×6cm，最大植皮面积8cm×10cm；烧伤部位：面颊部8例，额部3例；烧伤原因：煤气中毒伴火焰烧伤5例，硫酸烧伤3例，塑料粘附烧伤1例，酒精烧伤1例，车祸汽车排气管热压伤1例；男7例，女4例；年龄最大69岁，最小6岁；剥痂植皮7例，肉芽创面植皮4例(均为早期处理不当，晚期入院者)；全厚植皮2例，中厚植皮9例；11例全部成活，愈合时间9-14天，术后经1-3年随访，创缘平整，外观满意。
1.2 典型病例 张某某，男，9岁，因车祸致右股骨骨折伴右侧颜面部热压伤，伤后在外院治疗右股骨骨折，颜面部烧伤创面涂美宝，于伤后15天，转入我院。入院时创面大部分坏死组织溶脱，暴露肉芽创面，有脓性分泌物。入院后即行创面分泌物培养+药敏试验，局部抗生素纱布湿敷换药。3天后，根据创面培养+药敏结果，调整全身及局部用药，于入院第七天行镶嵌式中厚植皮，术后9天皮片成活拆线，创缘平整，住院16天出院。
2 手术方法
2.1 创面处理
2.1.1 剥痂组 以浅Ⅱ度伤愈合时间为剥痂时机，一般在伤后10-12天，沿浅Ⅱ度伤愈合的边缘1mm做标记线，沿切口线环绕痂下注射1/20万的付肾素盐水以减少手术中出血，用持针器夹住由剃须刀片折角制成的小尖角刀片或直接夹注11号刀片(露出的刀腹以刚好切透皮肤全层为准)，沿标记环绕切割一圈，造成深浅均衡一致的切口，然后用电刀或手术刀沿切口紧贴痂下向内平整剥离痂皮，去除坏死组织及残存点状上皮，彻底止血后，用双氧水、生理盐水、洗必泰、生理盐水依次冲洗，抗生素纱布湿敷等待植皮。
2.1.2 肉芽创面组 术前根据创面培养及药敏结果，应用有效抗生素湿敷换药2-3天，术前一天晚上用高渗水湿敷换药。术中沿肉芽创面边缘2-5mm正常皮肤设计切口线(如周边为局限性深Ⅱ度伤愈合新生皮肤应一并纳入切除范围)，如剥痂组所述方法沿切口线环绕切割一圈，然后用手术刀或剃须刀削除切口线内侧边缘皮肤，刮除创面肉芽组织至纤维板层，使之形成底部平整的凹陷性创面，然后如同剥痂组冲洗湿敷。
2.2 皮片制备 供区选择侧胸、上臂内侧、腹部及大腿内侧。
2.2.1 全厚皮片 依据剥痂创面大小，用取皮双面胶制作所需皮片模型，撕开一面防粘纸，将双面胶纸贴于供皮区上，沿胶纸模型，切取全厚皮片，供区直接拉拢缝合或植皮修复。
2.2.2 中厚皮片 依据创面大小，用鼓式切皮机均匀切取稍大于创面需求的皮片，皮片从切皮鼓上取下时连同双面胶一并取下，然后用先前撕下的双面胶防粘纸回贴于胶面上，保持皮片平整，防止皮片收缩卷曲，然后根据创面形状修剪成形，供区油纱布、敷料包扎。
2.3 镶嵌植皮 将贴附双面胶制备好的皮片嵌合植入创面，先缝合几个关键点定位后，撕去双面胶纸，逐一缝合对整，留打包线，皮面覆盖一层油纱布，然后用经过消毒的高密度海绵，依据创面形状修剪成形，厚度约2cm左右，经抗生素盐水浸泡拧干，用抗生素纱布包裹2层后，置于植皮区打包包扎，沿打包边缘用络活碘纱条绕一圈，外用敷料覆盖，弹性绷带加压包扎。
2.4 术后处理 首次更换敷料时间为术后3-5天，不拆包检查皮片成活情况，一般包扎7-9天后开包换药，10天左右拆线。
3 讨论
3.1 颜面部为暴露部位，易于烧伤，然而许多原因导致深度烧伤往往限于局部，且以面颊部及额部较为多见。通常采用大张全厚或中厚植皮，创缘多形成陡坡样感，影响外观，需以后再次整复。作者采用镶嵌式植皮，注重皮缘对整，愈合后克服了陡坡样感。
3.2 作者将剥痂时机选择在伤后10-12天，主要考虑此时Ⅲ度烧伤坏死组织已分界清楚[1]，且周边浅Ⅱ度伤已愈合，此时剥痂对尚未愈合的深Ⅱ度视同Ⅲ度伤一样切除。避免了深Ⅱ度伤愈合后并疤痕增生需再次整复，对肉芽创面主张连同周边局限性深Ⅱ度伤已愈合上皮一并切除，亦缘于上述考虑。
3.3 用取皮双面胶粘贴固定皮片，既有利于全厚皮的准确切取，又有利于中厚皮形状的修剪，易利于嵌合缝合定位，而且最大限度的保持了皮片的自然张力，使皮片松紧适度，易于成活。
3.4 采用高密度海绵作为打包材料，易于修剪，弹性好，吸水性强，替代传统的废纱打包，既省时省力，且压力均匀，有利皮片成活。
3.5 镶嵌式植皮注重创缘平整对合，处理创缘较费时，同时由于缝合对整精细，影响皮下积血自创缘自然渗出，因此术中止血要仔细彻底，必要时可根据面部皮纹方向，适当打孔引流。
3.6 皮片成活后，及时应用弹力面罩或弹力绷带局部加压包扎，防止缝合疤痕增生皮片挛缩，是远期效果的保证。
参考文献：
[1] 方之杨，吴中立，高学书，等.烧伤理论与实践.沈阳：辽宁科学技术出版社，1989：428.
