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关键词：眩晕；中医药疗法；病因病机 中图分类号：R255.3 文献标识码：B 文章编号：1007―2349(20u)02―0031―02
1 对老年眩晕病因病机的认识
导致老年眩晕的原因很多，如：饮食不节，情志所伤，劳累过度以及年老久病等均为致病因素。病机也较繁杂，笔者根据多年临床经验，将本病病机归结为风、火、痰、瘀、虚，虚指正气亏虚。多由操劳过度，病后体虚，损伤脾胃，气血生化乏源，或年老体弱多病、久病，亡血失精致肝肾不足，精血亏虚，不能上荣于脑髓脉络而见眩晕；风为肝风、外风。由于正气不足脉络空虚，以致风邪外侵，留于经络，气血痹阻脑髓，脑髓失养，或阴虚生内热，水不涵木产生肝风内动；火以肝火、心火常见。多因五志过极、暴怒伤肝导致心肝火盛，或肝郁气滞，久郁化火，以及肝肾阴虚火旺，或痰郁化火，痰火上扰引起眩晕；痰多因年老脾虚、饮食不节伤脾和肝病传脾，脾失健运，脾虚不能运化水湿，聚湿生痰，或风火相煽，灼津炼液成痰；瘀为气滞、寒凝，血脉受阻或气虚帅血无力，则血流迟缓瘀阻脑络形成眩晕。
综上所述，老年眩晕的病因总属脏腑功能受损，气血阴阳失调所致。常见正气亏虚，尤以肝肾阴虚和脾胃气虚为主。病理因素为肝风、痰火、血瘀上扰清窍，头窍受扰而发本病，本病病位在脑，以脾胃肝肾功能受损密切相关。
2 辨治方法
历代对眩晕的治疗分型较多，本病病机多属本虚标实、上盛下虚。本虚以肝肾阴虚，脾胃气虚较为多见，标实多为发病初期或年岁不甚老者，常见肝火亢盛，瘀血阻络，湿蕴痰浊。临床上又以虚实挟杂者较多见。如：阴虚阳亢，气虚血瘀，脾虚痰浊中阻，肾虚痰瘀互结等。然笔者从临床治疗的实践出发，认为不必拘泥于分型。临床上眩晕一证多虚实挟杂，症情往往时轻时重，时缓时急，当注意辨别虚实主次。若发病迅速，病势加剧，多兼外邪侵袭者属标实，若病势转缓，病情缠绵，即以本虚为主。如此辨明虚实缓急，才能正确施治而获效。故治疗本病时强调以辨证论治为主。笔者根据老年眩晕的病因病机，结合诊治的临床体会，将本病的辨证治疗概括如下。
2.1 滋补肝肾法 适用于老年阴亏，肝肾不足以致精虚髓亏之眩晕，症见：头晕目眩，耳鸣，失眠，口干，咽燥，腰膝酸软，舌红苔薄少津，脉细弦等症。常用杞菊地黄丸合二至丸化裁施治。偏阴者加龟板、白芍、阿胶等；偏气虚者加太子参、黄芪等。笔者在运用本法时，十分注重脾胃之健运，方中适当佐人醒脾开胃之砂仁，则有补而不滞，滋而不腻之功效。
2.2 育阴潜阳法 适用于久病、大病及年老阴津亏损，阴亏于下，阳亢于上而致虚风上扰之眩晕。症见，头晕、头痛、心烦易怒，失眠、震颤、肢麻，舌红少苔，脉弦数等症。临床常用镇肝熄风汤化裁治之。常用珍珠母、石决明、龙骨、牡蛎等重坠之品以平肝潜阳，白芍、龟板等柔肝养阴以达潜阳熄风之目的。
2.3 化痰和中法 适用于痰浊中阻，清阳不展之眩晕，症见：头晕目眩，胸脘满闷，恶心呕吐，苔腻，脉弦等症。痰浊偏寒者常用半夏白术天麻汤化裁；痰浊偏热者常用温胆汤配天麻、钩藤、荷叶顶、石菖蒲以达清胆和胃，开窍宁神，熄风化痰之功；痰浊化热伤阴者常用天麻钩藤饮化裁，方中天麻为治疗眩晕之要药，无论痰眩、虚眩皆可用之，在临床上确有熄风、镇眩之殊效：钩藤除配温胆汤治痰浊上扰之眩晕外，还配龙胆泻肝汤治肝火亢盛兼挟湿热引起的头晕、头痛。一般钩藤的治疗剂量为15g，如患者血压较高时剂量加大至30g，用于降压时须后下，煎5～7 min即可，用祛风邪时，常与诸药同煎。
2.4 养血安神法 适用于气虚血少，肝失所养，虚风上扰之眩晕。症见：眩晕时作，面色萎黄，失眠、心烦、肢体颤抖，舌淡苔白，脉细弱等症，笔者习用生脉散合酸枣仁汤化裁，常配夜交藤、珍珠母、琥珀末，诸药合用，既可益气养血、荣心安神，又可镇潜虚风而定眩，偏阴虚者加玉竹、沙参、石斛；气血两虚明显者用归脾汤化裁施治。
2.5 益气升阳法 适用于中气不足，清阳不升之眩晕。症见：头晕目眩，气短乏力，动则尤甚，舌淡苔白，脉细弦等症。笔者治以补中益气汤化裁，方中潞党参易为苏条参以益脾扶胃，甘平益中，补而不峻，取其和达。若气虚挟湿者加葛根、荷叶顶、砂仁等升清化湿，荷叶顶、砂仁气味芳香，化湿和胃醒脑；葛根助柴胡、升麻升举阳气，又能透脑醒神，加速定眩平晕之效。
2.6 益气化瘀法 适用于气虚血瘀，脉络不通、清窍失养之眩晕。症见：头晕头痛，时发时止，反复不愈，走路不稳，舌质暗舌边有瘀斑，脉弦或涩。药用自拟验方“益气活血汤”治之。黄芪30 g，丹参15 g，益母草30 g，太子参30 g，麦冬15 g，五味子10 g，川芎10 g，赤芍15 g，红花10 g，三七粉5 g，葛根30 g，甘草10g，全方具有益气活血，祛瘀通络之效，方中益母草为治妇科疾病之良药，笔者根据其具有活血祛瘀，利水消肿之功，扩展用于治疗心脑血管病症中。如益母草配丹参、黄芪能增强益气活血之力，治疗气虚血瘀所致诸疾；益母草配西洋参、泽兰则利水消肿而强心，治疗心衰水肿，小便不利；益母草配天麻钩藤则治疗肝阳上亢所致高血压，若为中风后遗症引起的眩晕，笔者常用补阳还五汤化裁治疗，若瘀血偏重者加大补气药的同时伍以虫类破血祛风药，如水蛭、全蝎、蜈蚣以达祛瘀熄风而不伤正之功。
总之眩晕治法较多，笔者拟定以扶正为主，祛邪为辅的治疗原则，选方用药时须根据老年人的特点，药物剂量宜小不宜大，药效以平和为主，中病即止，对病情危重者，必要时须采用综合治疗措施以防病情变化。
3 病案举例
3.1 病例1 周某，男，68岁，于2002年5月17日初诊。患者素有眩晕病史，甚则头昏，头痛，两侧发胀。1997年曾在某医院确诊为高血压病Ⅱ期。3日前因工作劳累引发眩晕之疾，遂来就诊。症见：头目眩晕，步履不稳甚则跌仆，舌强，语言不利，少寐多梦，口千咽燥，大便干结，舌红少苔，脉细数。查：血压：150／100 mmHg，中医诊断：眩晕。辨证：肝肾阴虚，阴虚风动。治宜滋补肝肾，养阴熄风。处方：杞菊地黄汤合二至丸加减。药用：枸杞15 g，菊花10 g，枣皮15 g，淮山药15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，丹皮15 g，熟地15 g，女贞子15 g，旱莲草15g，丹参15g，砂仁8g，炒枣仁20g，天麻15g，夏枯草30g，葛根15g，甘草10g，每日1剂，水煎分2次温服，服药6剂后未再跌仆，舌红苔薄，仍有眩晕，口干，神疲乏力。上方改为生脉六味继进6剂，以增加益气养阴之力，眩晕等症逐渐消失，病情稳定。嘱注意稳定血压以巩固疗效。
按：患者原有眩晕病史，素体肝阳偏亢，复加久病，过劳则伤肾，肝肾阴虚，阴虚风动发为眩晕。笔者抓住“肝风”“肾虚”特点，从滋肾育阴着手，木得水则润，使肝风得平，虚热得清，眩晕减轻，继用益气养阴，则眩晕自止。
3.2 病例2 田某，女，58岁，于2002年5月15日初诊。患者眩晕时作时止，胸闷，心慌，胃脘不适，夜寐多梦，口淡，舌红，苔黄腻，脉弦滑。查：血压130／80mmHg。中医诊断：眩晕，辨证：脾胃不和，痰浊上扰。治宜：化湿和中，祛风化痰。处方：温胆汤加减，药用：天麻15 g，钩藤30克(另包后下)，荷叶顶3个，葛根30g，砂仁8 g(冲)，法夏15 g，陈皮10g，茯苓15 g，枳实15 g，竹茹1团，丹参15 g，石菖蒲5 g，炒枣仁20g(冲)，甘草10g，每日1剂，水煎分2次温服，连服3剂后，复诊眩晕减轻，饮食略增，舌淡红苔薄白，此痰浊已退，风邪渐平，当效不更方兼调理善后，6剂而告愈。
按：该患者年愈半百，眩晕时作时止，胸闷心慌，胃脘不适。此乃素体脾虚，运化不及，聚湿生痰，痰浊中阻致清阳不升，浊阴不降，由痰而发，病在脾胃。笔者辨治重在化湿和中，祛风化痰。加入炒枣仁、丹参等药以养血安神，诸症随减。
