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关键词：慢性心力衰竭；中西医结合；防治；赵淳；名医经验 中图分类号：R541.6 文献标识码：A 文章编号：1007―2349(2010)12―0005―05
赵淳教授系第三、四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，云南省荣誉名中医、中西医结合主任医师，至今从医已46载，德高术精，擅长采用中西医结合的观点、思路和方法诊治疾病。导师在长期的临床实践中对慢性心力衰竭的中西医结合防治积累了丰富的经验，有独到的学术见解，笔者总结如下。
1 关注慢性心衰研究进展，启迪防治策略、思路和方法
导师自21世纪初至今一直十分关注慢性心衰(简称心衰)现代研究进展，在2002年中国《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》启示下，导师于2006年发表了“慢性心力衰竭现代治疗进展及中医诊治思路探讨”论文，提出阴虚阳亢、阴虚内热、阴虚火旺是心衰的中医重要病机之一的新观点，对心衰患者表现出的各种阴虚证予以辨证论治，可以调节神经内分泌细胞因子系统，阻止心肌重构。强调随着心衰治疗观念的根本转变，有必要更新观念，加深心衰中医病机和证治规律的认识，完善诊治思路和方法。
2007年我国《慢性心力衰竭诊断和治疗指南》(简称《心衰指南》)公布以来，导师带领吾辈反复认真学习《心衰指南》，用以指导临床实践，规范诊治，使吾辈从战略高度对心衰研究的重大进展有了更深入的认识。同时，对导师防治心衰的学术思想和临床经验也有了较深刻的体会。
1.1 更明确了心衰发生发展的主要机制是心肌重构，心衰是由于多种原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留，心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可通过心肌重构不断发展。
目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。心肌重构是由于交感神经系统和肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)的过度兴奋，导致多种内源性的神经内分泌和细胞因子长期慢性激活，造成心肌结构、功能和表型的变化。而心肌重构又促进了上述两个系统的兴奋，形成恶性循环。因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。
1.2 肯定了针对心肌重构的神经内分泌抑制剂治疗可以改善患者预后 基于循证医学的证据，ACEI／ARB、β受体阻滞剂以及醛固酮受体拮抗剂可以改善心衰患者预后，其2年病死率已从35％降至10％左右。这些药物治疗的有效性，反过来证实对心衰心肌重构机制认识的正确性。
1.3 形成了心衰临床治疗学新理念
1.3.1 治疗理念的重大转变 时至今日，经过半个世纪的临床探索，心衰的疗效和患者的预后才真正出现有临床意义的改善，其临床治疗理念也因此呈现了重大转变，从传统的首选“强心、利尿、扩血管”改善血流动力学的药物转变为应用神经内分泌阻滞剂(ACEI、ARB、β受体阻滞剂等)的“新的常规治疗或标准治疗”。
1.3.2 提出了心衰阶段A～D从防到治的全面概念根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发危险人群进展成器质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成A、B、C、D四个阶段，从而提供了从“防”到“治”的全面概念。
导师指出，现今慢性心衰临床处理的新理念是从重视患者的治疗转变至疾病的预防，即积极控制危险因素，预防心衰的发生；对已有心衰的患者则防治病情进展，即防止从A阶段发展至B和C、D阶段，这种新理念符合中医学2000年前就提出“未病先防，防重于治，已病防变”的“治未病”思想。这是防治心衰发生发展的重要策略和思路。
2 导师对心衰中医病机和证治传统认识的评价
导师指出，中医古籍中并无心衰的病名，根据心衰的主要临床表现为乏力、气喘和水肿，所以长期以来中医学将心衰归属于“心悸”、“虚劳”、“喘证”、“痰饮”、“水肿”等病范畴。关于心衰的病机，传统认识主要是心脏本身病变或其他脏器病变累及于心，使心之气阴不足或阳气受损，无力鼓动血脉，导致血脉瘀阻；而痰、水、瘀等病理变化又进一步损及心之阴阳，从而形成恶性循环。病位以心为主，还与脾、肾、肺、肝有关。心衰属本虚标实，虚实夹杂之证，即以心气虚、心阳虚为本，血瘀、痰饮、水湿内停为标，标本俱病是心衰的中医基本病机，自古至今的临床实践经验证实中医治疗心衰的益气温阳、健脾利水、活血化瘀三大基本治法是行之有效的措施。近代实验和临床研究亦证明上述治法对心衰有肯定疗效，可改善血流动力学，缓解症状，提高运动耐量。国内对中药强心苷类(葶苈子、北五加皮)、非强心苷类(附子、人参、黄芪、党参)、利尿剂药(如泽泻、茯苓、猪苓、白术、车前子等)、活血化瘀药(丹参、川芎、当归、红花、三七、益母草、蒲黄、大黄等)治疗心衰进行了较深入的现代药理研究，证明益气温阳药能提高心排血量，同时改善心肌能量代谢与能源储备，提高心脏耐缺氧能力，保护心肌细胞结构的完善性和电的稳定性，对抗心律失常：利尿药作用缓和效果肯定，较少引起水与电解质紊乱；活血化瘀药改善血液循环，增加冠脉血流量，对抗心肌缺血，总之，对改善心衰的血流动力学有良好的综合药理效应，这是中药治疗心衰的优势。然而在现代医学对心衰认识的新进展，治疗观念根本转变的启示下，导师认为基于医学发展的历史背景，既往中医学主要是针对心衰C、D阶段的临床表现或有典型症状心衰来认识中医病机和证治的基本规律，而对心衰A、B阶段或无症状心衰未纳入探讨内容。从中医“治未病”思想而言，既往中医对心衰的证治基本处于“治已病”甚至是“治坏病”阶段，即患者处于临床心衰阶段，甚至是难治性终末期心衰阶段。处在心衰D阶段的患者，无论中药或现今新的西药标准治疗方案，均不易扭转病势，难以有效改善患者预后。
近年来国内有研究表明温阳复方(附子加干姜)可激活多巴胺p羟化酶(DβH)，从而促进多巴胺、去甲肾上腺素的合成；热性中药或复方未显示对心室重构模型动物心脏的良性作用(延缓或阻止心室重构)，由于心衰患者通常交感神经已经过度激活，且交感神经系统与肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)的激活可互相影响，形成恶性循环。所以导师认为温阳利水治法及方药，如真武汤一般适用于心衰C、D阶段表现为阳虚水泛证的患者，在心衰病程中若无阳虚证表现，则不宜应用温阳治法及方药。
总之，导师认为既往中医学关于心衰的病机和证治认识是不够全面或有局限性的。为了提高中医诊治心衰的水平，真正改善心衰患者的预后，有必要更新观念，深化心衰中医病机和证治规律的认识，进一步完善诊治思路和方法。
3 导师依据阴阳学说及心衰现代研究成果阐释心衰病机和证治规律
3.1 从阴阳学说人手，深化心衰病机认识 中医学认为阴阳失调是疾病发生发展的病机总纲，阴阳偏衰，即阴虚，阳虚，是属于阴或阳任何低于正常水平的病变，《素问，调经论》指出；“阳虚则外寒，阴虚则内热。”根据阴阳动态平衡的原理，阴或阳任何一方的不足，必然导致另一方相对的亢盛。阴阳偏衰的治疗原则为“阴病治阳”或“阳病治阴”(《素问，阴阳应象大论》)，即调整阴阳，补其不足，损其有余，恢复阴阳动态平衡。
阴阳学说现代研究成果表明：肾阴、肾阳与植物神经系统的交感神经和副交感神经系统同为既对立又统一的两对矛盾，均能调控机体全身器官组织的功能，如肾阴虚症见五心烦热、口干咽燥、腰酸耳鸣、舌红或绛、脉细数等与交感神经一肾上腺素能系统活动偏亢颇相吻合。而肾阳虚症见畏寒肢冷、腰酸耳鸣、尿清便溏、脉迟缓又与副交感神经机能偏亢或交感神经机能减退相近似，滋肾阴药可以抑制交感一肾上腺素能神经系统的偏亢状态，温肾阳药可以提高该系统的偏衰状态，从而调控使整个机体的功能达到阴阳平衡。
有临床研究证实，在出现心衰症状之前患者就有血浆儿茶酚胺水平增高及交感神经纤维传出冲动的增加，在晚期和顽固性心衰患者血中去甲肾上腺素浓度是正常人的10倍，而且基础状态下的血浆去甲肾上腺素水平与死亡率及预后密切相关。
交感神经系统激活是心衰发生时最快速最早期的代偿机制之一，引起心血管一系列反应，包括心率加快，心肌收缩力增强，外周血管收缩，以维持一定的心输出量和组织器官的血流灌注。但长时间交感神经系统的激活对心脏本身和心功能均产生不利影响，是心肌重构和病情恶化的重要促进因子。持久的交感神经系统兴奋增强，可通过影响血流动力学和直接对心脏作用而诱发或加重心肌重构，还可引起肾素分泌过多，导致全身及心脏局部组织的RAAS活化，并进一步使交感神经系统兴奋性增强、神经内分泌过度激活，形成恶性循环。
美国的一项调查表明，引发心衰的最主要病因是高血压，其次是心肌梗死，两者占病因总数的大多数。其中高血压引起的心衰男性占39％，女性占59％；心肌梗死引起的心衰男性占34％，女性占13％。另外，19％的心衰患者伴有糖尿病。导师在长期临床实践中观察到诸如高血压、甲亢性心脏病、急性心肌炎(病毒性、风湿性)、糖尿病、冠心病等病程处于心衰A、B阶段，患者常出现阴虚阳亢、阴虚内热、阴虚火旺证候，据辨证选用天麻钩藤饮、杞菊地黄汤、知柏地黄汤等方药，可以消除症状。治疗前后经彩色超声心动图对比检查，结果表明上述治法方药有延缓心肌重构的作用。导师认为心衰时阴阳失调，出现上述阴虚证可能与神经内分泌细胞因子系统的长期慢性激活，诱发或加重心肌重构机制密切相关。
3.2 借鉴心衰研究新进展，提出病机和证候演变规律新观点 导师依据上述阴阳学说并借鉴前述现代医学关于心衰发病机制和治疗重大进展。吸取近10余年来我国中医药防治高血压所致左室肥厚以及中药对心血管相关受体影响的研究成果，提出阴虚阳亢、阴虚内热、阴虚火旺是慢性心衰各阶段，特别是心衰A、B阶段的重要基本病机的学术新观点，导师强调应根据辨证早期、长期选用滋养肝肾、平肝潜阳、养阴清热、滋阴降火治法及方药充分发挥中医药独特的多靶点、多环节整体调理作用，调节神经内分泌细胞因子系统，抑制其长期慢性激活，预防和阻止心肌重构的发生发展，使患者整个机体功能达到新的阴阳平衡，从而有效改善心衰患者的预后。
导师结合心衰A～D阶段的概念，初步归纳心衰的证候类型及其演变规律是：心衰A阶段，患者可无症状或表现为心气虚、气阴两虚、阴虚阳亢或阴虚内热证，可兼夹一定程度的痰瘀证；心衰B阶段，患者心功能多为NYHA I级，常表现为气虚血瘀痰阻证或阴虚阳亢、阴虚内热兼血瘀痰阻证；心衰C、D阶段，患者心功能多为NYHA II-Ⅳ级，常表现为虚实夹杂、标本同病，本虚为心肾阳虚或阴阳两虚甚至心阳虚脱，标实为水泛、痰阻、瘀血重证。导师认为上述证型是确定治法及方药的前提和依据。
3.3 导师学术新观点获得新的科学实验印证 近年来，导师的学术新观点得到国内一些专家学者的认同，在其论文中被引用。国内学者的实验研究表明，应用清热养阴治法及方药如清热药野菊花、苦参、鱼腥草具有明显抑制异丙肾上腺素、甲状腺素、压力超负荷、冠状动脉结扎等方法制备的模型动物心肌重构的作用。上述药物改善心肌重构的病理变化显示其可防治心衰的发生与发展，增液汤(玄参、麦冬、生地)能明显降低异丙肾上腺素和压力超负荷方法制备的心肌重构和心衰模型动物的心脏指数，降低血压，减少组织或血浆AngⅡ、内皮素、醛固酮(ALD)浓度，具有明显的抑制神经内分泌因子过度激活以及心肌间质纤维化和心室重构的作用；加减玉女煎(生石膏、知母、玄参、生地、麦冬)可明显降低左旋甲状腺素与压力超负荷所致心肌重构模型动物的心肌组织AngⅡ、肾素、TNF－α和心钠素含量，抑制心肌肥大，减少心肌间胶原的沉积，防止纤维化，改善血流动力学。寒性药物如知母、生石膏、黄柏、龙胆草等能使催化儿茶酚胺生物合成的DβH活性降低，减少体内儿茶酚胺的生成，寒性药有利于抑制RAAS的过度激活。上述研究说明养阴清热法及方药可能对防治心衰的发生和发展具有更积极的作用。这些研究成果为导师的学术新观点提供了有力的论据。
4 导师按心衰A～D阶段辨病与辨证相结合论治
4.1 心衰A阶段(前心衰阶段)的干预 A阶段包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能的异常，也无心衰的症状和(或)体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的近年流行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史或心肌病家族史等患者。
导师指出在A阶段心衰是可以预防的，主张在此阶段“治未病”，早期预防心衰的发生。防治应针对控制心衰的危险因素和高危人群原发病。多年来导师对高血压、冠心病、糖尿病、动脉粥样硬化症、代谢综合征等积累了丰富的中西医结合预防、诊治经验。例如，导师强调高血压病的治疗策略是向预防转化，治疗目的主要是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟、血脂异常或糖尿病)，并适当处理患者同时存在的各种临床情况，使血压降到目标水平。
导师认为中医药防治高血压病有一定优势，可以改善症状、提高生活质量，单味中药或复方制剂有一定降压作用并能防治高血压靶器官损害。对肝肾阴虚致肝阳上亢夹痰瘀证运用滋阴潜阳、豁痰降浊、活血化瘀通络治法，以天麻钩藤饮化裁配合现代中药制剂治疗，能取得较好疗效。中药很适合高血压病和心 衰的防治。
4.2 心衰B阶段(前临床心衰阶段)的干预 由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展，因此，导师强调对心衰B阶段的患者积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。防治应根据辨证早期、长期选用滋养肝肾、平肝潜阳、清热养阴、益气养阴、活血化瘀、健脾化痰治法及方药阻断或延缓心肌重构。同时应合理采用《心衰指南》心衰B阶段的治疗措施。
4.3 心衰C阶段(临床心衰阶段)的干预 患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和(或)体征。患者心功能多为NYHAⅡ一Ⅲ级，常表现为本虚标实证，本虚以心肾阳虚，标实为水泛、痰阻、血瘀证，治以益气温阳、健脾利水、活血化痰。可选真武汤化裁或根据辨证静脉给予参附、参麦、参芪注射液、注射用三七总皂苷、血必净、丹参注射液等或口服芪苈强心胶囊、通心络胶囊、血脂康胶囊(含天然他汀)、舒心降脂片、银丹心脑通软胶囊等。笔者跟随导师临证治疗阳虚水泛、痰瘀互结证的心衰患者体会到导师的经验方有较好的疗效，值得进一步研究，其经验方是：人参、黄芪、甜葶苈子、茯苓、炒白术、桂枝、炒白芍、猪苓、泽泻、车前子、益母草、当归、丹参、赤芍、川芎、红花、甘草。导师强调此阶段应积极配合《心衰指南》C阶段的西医药治疗措施。
导师指出中药新制剂芪苈强心胶囊(由黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花、香加皮、陈皮组成)具有益气温阳、活血通络、利水消肿功效，用于冠心病、高血压病所致轻、中度慢性心衰证属阳气虚乏，络瘀水停者有较好疗效。该药经多中心、随机双盲临床研究证实具有双重药理作用，既能强心利尿扩血管，显著改善心衰临床症状，又能抑制神经内分泌因子过度激活，减少心室重构，是标本兼治慢性心衰的理想中成药。
4.4 心衰D阶段(难治性终末心衰阶段)的干预患者有进行性结构性心脏病，心功能多为NYHAⅢ―Ⅳ级，常表现为虚实夹杂、标本同病，本虚为心肾阳虚或阴阳两虚甚至心阳虚脱，标实为水泛、痰阻、瘀血重证，患者预后极差。导师认为应以《心衰指南》D阶段的西医药治疗措施为主，并配合中医辨证论治，合理应用中药新制剂。
导师强调在心衰C、D阶段患者若仍有前述各种阴虚证表现，应继续采用相应的养阴治法及方药，抑制神经内分泌细胞因子的过度激活，减少心肌重构，以延长患者生存时间。
综上所述，笔者认为导师理论紧密联系临床实际，对心衰的研究，提出的新观点补充完善和深化了心衰的中医病机和证治演变规律认识，对心衰的中西医结合防治有较高的学术价值和临床实用意义。
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