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【关键词】:崩漏;治疗经验;马春芬 【中图分类号】R271.12【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)06-184-2 马春芬老师是河南中医学院妇科主任医师,从事中医妇科临床教研工作近四十载,专业知识渊博,临床经验丰富。对治疗妇科病,特别是对带下病、月经病有其独到的理论研究和见解,善治疑难痼疾,屡起沉疴。在诊疗过程中,除注重病因、对症治疗外,尤重与西医相关实验室资料相结合,四诊合参,决不见崩止崩,见漏止漏。
1崩漏之病因病机
崩漏是专指月经周期、经期、经量严重失常的月经疾病。妇人崩漏,在病因学上最早见于《素问》,其曰:“阴虚阳搏谓之崩。”经血非时暴下,量多势急,状如山崩者,是崩中的中心证侯特征;量少势缓,如屋之漏,点滴而下,经久不止,则是漏下的中心证侯特征。虽然崩与漏的出血情况虽不相同,但其发病机理是一致的,而且在疾病的发展过程中常相互转化。目前,现代医学对崩漏病因病机的研究,尚未能取得完全一致的认识。有认识到崩漏的发病有先天不足,早婚多产,阴血两伤或房事不节之不,同,或认为肾气机能不足,或强调肝肾失调,或重视心脾虚弱,或主张气虚、气滞、血热等。
然马春芬老师认为其主要病机在于冲任损伤,不能固摄经血,由于冲任虚损责之于肾虚,且冲任为奇经,赖五脏以养,因此崩漏之因,本于肾虚,关乎肝肾,五脏为本,冲任为标。总之,任何因素影响了肾气―天癸―冲任―胞宫这个生理轴间关系致失调,都可导致崩漏发生,而尤以肝肾亏虚、阴虚阳盛、热扰冲任,血海不。
2治疗经验
2.1首辨虚、瘀、热,侧重开与阖、气与血
本病起病多急,经血非时暴下为其主证,表现为月经失去其正常有规律的周期、经期、经量。其病性以虚为主,虚实寒热错杂。崩漏虽有血热、肾虚、气虚、血瘀等不同病变。但由于损血耗气,日久均可转化为气阴两虚或气血俱虚。也可能崩漏久不愈,而复感邪气,或久漏致瘀证见虚实夹杂,反复难愈。故马教授认为脏腑损伤,冲任虚损为崩漏的病理关键。并指出本病成因不外“虚、瘀、热”,治宜“虚者补之,瘀者消之,热者清之”,澄源塞流复旧。同时要注意,崩漏的发生,与开阖失调密切相关,因热而发则是由于开泄太过,由虚寒而发则是因固摄无权。马导常言,气为血之帅,血为气之母,气血相互依存不可分离。崩漏本为血病,但与气关系密切。辩证时要区分血病及气,气病及血。
2.2施治权衡通、补、清
2.2.1活血化瘀,通因通用
《金贵要略・妇人杂病脉证并治》记载了因瘀是血在少腹所知之老年崩漏症状:“妇人年五十所,病下利,数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,口唇干燥。”《普济方・妇人诸疾门》亦有相同认识:“既崩而淋漓不断,血瘀于内也。”并且指出依据小腹疼痛与否,可以断定瘀血有无,“若小腹急满痛者,难治,内有瘀血也,因病情太重,较为“难治”。
马教授主张由瘀所致崩漏关键在于“澄源”,亦即去菀陈�,通因通用,祛瘀生新,使血循“常经正规”而行,达到疏其气血的目的。若不以活血化瘀,旧血不去,新血不能重生,机体正常的生理功能则得不到恢复。马教授在用药上要求避免过凉过燥,力求药味平和,切合病情,中病即止,勿使过量。常选三七、蒲黄、五灵脂、川芎、丹参、益母草、莪术、白茅根、仙鹤草等。三七活血化瘀止血,能止血而不留瘀;蒲黄、五灵脂行血消瘀通经脉。据现代药理学:三七的有效成分三醇皂甙RIg能扩张血管,抑制血小板聚集,并使血液粘度降低,具有活血作用,同时具有收缩血管作用,能缩短出、凝血时间。蒲黄能促进血液凝固,体外试验,蒲黄煎剂对人血有促凝血作用。川芎,行气活血,祛风止痛,为“血中气药”;丹参,祛瘀止痛,活血通经,清心除烦;益母草,活血调经,利水消肿,祛瘀生新。益母草经试验研究发生,对子宫有明显的兴奋作用,表现为子宫张力增强,收缩幅度增大,节律加快,促进子宫收缩止血。
2.2.2脾肾双补固冲
肾为先天之本,肾气乃肾精所化生之气,肾气的盛衰与天癸的至与竭有直接的关系,冲任之本在肾,胞络系于肾,肾气亏虚而不摄,往往导致冲任不固。脾为后天之本,气血生化之源。若损伤脾气,脾伤则气陷,统摄无权,冲任失固。不能制约经血,致成崩漏。马教授认为,崩漏止血的方法只是“塞流”,其后还应“澄源复旧”。因此,澄源是治疗崩漏的一个重要环节。如何进行澄源,各医方法不一,马教授侧重于调补脾肾。其原因有二,一是崩漏已失之血需要后天脾胃化生补充。二是病后阴阳失调尚未完全恢复平衡,须用药继续调整,而药物作用的发挥,必须依靠中土运化。所以,马教授强调治疗中补肾固冲的同时勿忘补脾益气。常选用附子、肉桂、杜仲、断续、鹿角胶、山萸肉、菟丝子、覆盆子、仙茅、仙灵脾等。附子,辛甘大热纯阳补肾命门之火,通行十二经,无所不至,能以补气药以复散失之元阳,引补血药以滋不足之真阴;肉桂,辛甘大热,入肝肾血分,补命门相火不足又不能抑肝风而扶脾土;杜仲,甘温,补肝肾治腰膝酸痛;仙茅,辛热,助命火,益阳道;仙灵脾,辛香甘温,入肝肾,补命门,益精气,坚筋骨。
2.2.3清泄气火固冲
气火是妇科病常见的病因,气火冲激不已,肝失藏血,冲脉血海不宁则会导致崩漏的发生。病始多属实火,日久则多虚火,故马教授认为气火崩漏是本虚标实,气血同病,且气郁与阴伤常互为因果。所以,临床审证一要确切。
治疗时,马教授采用凉肝清热之法,根据具体情况,酌选柔肝、疏肝、理气的药物。常用黄芩、丹皮、夏枯草、山栀子、地榆、侧柏叶、益母草。脘腹胀痛不适,胸闷乳胀,嗳气,泛酸者,加青陈皮、川楝子、橘皮、竹茹。兼见虚火者,酌选生地、玄参、二至丸、白芍、知母、黄柏等。黄芩,苦寒泻中焦实火,除脾家湿热,清热凉血,血不妄行则崩漏自止;栀子,苦寒,泻三焦之火,使三焦之郁火下行从小便出。丹皮,泻血中伏火,和血凉血而生血,破积血,通经脉。地榆,苦酸微寒,性沉而涩,酸涩止血,入下焦、除血热,以生用为佳,必同醋煎,否则效果不佳;益母草,辛微苦寒,消水行血,祛瘀生新。
妇科崩漏一病,由于崩漏病因病机特点,决定了在治疗该病时要重在对脏腑、气血冲任的整体调摄,还应以“辨证论治”为准绳,然由于崩漏发病机理的特殊性,依据其发病缓急和出血新久不同,则应本着“急则治其标,缓则治其本”的原则,灵活运用治疗方法。总之,马教授告诫临床时一定要审证求因,对症治疗,谨守病机,各司其属。
