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【关键词】:复杂性肾结石;体外冲击波碎石术;经皮肾镜取石术;开放手术或腹腔镜取石 【中图分类号】R692.4【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)06-092-2
复杂性肾结石是指鹿角形结石或伴有肾脏解剖结构及功能异常的多发性结石。一般而言,肾结石的复杂性与以下因素有关:(1)结石的大小、形状及其在肾内的分布情况;(2)结石的成分;(3)肾功能是否正常;(4)是否同时存在尿路感染。目前,治疗复杂性肾结石的主要方法有:体外冲击波碎石术(ESWL);经皮肾镜取石术(PNL);开放手术或腹腔镜取石术。现分述如下。
1ESWL
自1980年德国Chaussy等人首次应用Dornier HMl型体外冲击波碎石机成功治疗肾结石以来,ESWL技术取得了飞速的发展,其在泌尿系结石的治疗上具有划时代的意义,但是应用ESWL治疗复杂性肾结石应注意病例的选择。Koko等[1]对61例单用ESWL治疗的鹿角形肾结石患者进行了41个月的随访,发现在所有患者的治疗过程中,共162次需应用其他辅助方式来处理ESWL的并发症(如“石街”等)。在治疗3个月后的无石率仅为18.0%,尽管治疗周期结束时(41个月),无石率提高到63.9%,但由于其较高的并发症率,较长的治疗时间和住院时间,作者认为单用ESWL治疗鹿角形肾结石是不够的。
ESWL的结石清除率与肾脏的解剖、结石的大小、成分和位置等因素有关。ESWL治疗部分鹿角形结石的无石率显著高于完全性鹿角形结石,而治疗次数及并发症都明显减少;单纯ESWL治疗硬度较大的部分和完全性鹿角形结石(如胱氨酸结石)的无石率非常低,因此不宜实施。只有当患者存在手术禁忌证且结石表面积较小(≤500mm2),位于肾盂、上中盏的部分鹿角形肾结石方可考虑单用ESWL治疗,而且在碎石前推荐插入输尿管双J管或者置入肾造瘘管,以防止ESWL后石街形成[2]。
相对于其他的治疗方法,ESWL治疗痛苦相对较小,费用最低,出血少,但治疗和排石时间太长。且多次ESWL治疗会对肾脏造成一定的损伤[3],因而现在多不主张3次以上ESWL治疗。
2PNL
PNL是通过建立经皮肾造瘘通道后在肾镜直视下,利用碎石器和取石器械清除结石的技术。PNL最初由Femstrom和Johannson在1976年首先应用于临床,由于其较高的结石清除率和相对安全性、微创性,已逐渐取代开放手术成为治疗复杂性肾结石的最重要方法。PNL可用于几乎所有的复杂性肾结石(包括胱氨酸结石)和并存有肾盂输尿管连接处梗阻或肾盏憩室结石的治疗。
在治疗复杂性肾结石的各种方法中,PNL的平均无石率(78.0%,74.0%～83.0%)是最高的。尤其是随着软性肾镜的广泛应用、更好的取石钳和套石篮的出现、钬激光及超声/气压弹道碎石仪的推广使用,更进一步提高了结石清除率,减少了经皮穿刺通道的数量,降低了手术的风险性。目前,以PNL为基础的腔内技术已经成为治疗复杂性肾结石的基本手段[2]。
虽然建立多个皮肾通道可以提高结石清除率,但同时也加大了损伤,导致较多肾单位被破坏,降低了肾脏储备,因此最理想的方法是建立一个皮肾通道即可进入大多数或全部集合系统。Netto等[4]对比了肋上通道和肾中下极通道治疗鹿角形肾结石的有效性和并发症率,发现肋上通道的无石率和并发症率分别为87.5%和25.O%,中下极通道的无石率和并发症率分别为80.O%和21.4%。他们认为虽然肋上通道的并发症较多但仍在可接受范围内,治疗后结石清除率较高,对某些结石患者(特别是结石位于上组肾盏者)可以选择应用。
PNL的主要并发症是出血和损伤肾脏周围脏器。此外,还有感染、败血症、动静脉瘘、肾周血肿等。肋上通道还可能引起气胸、胸腔积液等。并发症的发生率与经皮肾通道的数目有关,通道数量越多,并发症发生率越高。
3开放手术或腹腔镜取石
由于PNL、ESWL等技术创伤性小且可取得较满意的结果,已逐渐取代开放手术成为治疗鹿角状结石的首选方法,在一些欧美国家开放手术的比例仅占约1.O%～5.4%[5]。但是,当结石体积很大且伴中重度肾盂肾盏扩张时,用PNL术常需采用其他的辅助治疗手段,且住院时间长,治疗费用高,结石残余率可高达50.O%～75.O%[6]。当复杂性肾结石合并有肾内解剖异常,需同时做肾脏重建的患者,应把开放手术作为首选。在开放手术中,联合内腔镜技术协助取石,可以减少出血,缩短手术时间,提高结石清除率。陈世伟等[7]在开放手术中应用腔镜技术治疗复杂性肾结石38例,34例1次手术将结石取尽,4例x线可见残石,但其中只有2例需要处理,此2例于术后l～2个月行ESWL治愈。
开放手术的主要方式包括扩大肾盂切开取石术、肾盂肾实质联合切开取石术、无萎缩性肾实质切开取石术、多处放射状肾实质切开取石术、肾部分切除术和肾切除术等。随着腹腔镜技术的进步,绝大多数需开放手术的病例可在腹腔镜下完成,这有助于减少手术创伤。
从分析中可以看出三种治疗方法各有优缺点,没有哪种方法适合处理所有复杂性肾结石,有时需要采用联合的治疗方法。通过分析比较,我们认为复杂性肾
结石的治疗选择:①如果各项条件允许应该首先考虑PNL。②结石很大希望尽快取出,节省费用,或肾结构有异常需同时处理者适合手术取石,但应尽量采用肾盂切开取石,可辅助用术中弹道碎石等。③结石长径在3.0cm以下,或密度较低,预计碎石次数在3次左右或以下,可直接或输尿管内置双J管后行ESWL治疗。④PNL或手术取石治疗后可考虑配合ESWL处理,不必勉强一次取尽结石,以免更大的损伤。当然治疗方法的选择,需根据医者的经验,结合患者的要求决定,建议向患者说明各种方法的特点。对有些特殊类型或巨大的肾结石,更应慎重选择治疗方法,以最大限度地提高结石清除率和减少手术并发症。
参考文献
[1] Koko A,Onuora V,Turki M,et a1.Extracorporeal shockwave lithotripsy monotherapy is not adequate for management of staghom renal calculi.Saudi J Kidney Dis Transpl,2003,(14):487-491.
[2] Preminger G,Assimos D,Lingeman J,et a1.Chapter 1:AUA guideline on management of staghom calculi:diagnosis and treatment recommendations.J Urol,2005,(73):199l-2000.
[3] 罗力,梁坚,李文雄等.多次体外震波碎石对肾功能影响的观察[J].中国医师杂志,2005,增刊(下册):23―24.
[4] Netto N,Ikonomidis J,Ikari O,et a1.Comparative study of percutaneous access for staghorn calculi.Urology,2005,(65):659-662.
[5] 叶章群.尿石症诊断治疗指南//那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2007版[M].北京:人民卫生出版社,2007:274.
[6] Ramakrishnan P,A1-Bulushi Y,Medhat M,et a1.Modified anatrophic nephrolithotomy:a useful treatment option for complete complex staghorn calculi.Can J Urol,2006,(13):3261-3270.
[7] 陈世伟,赵轶,陶鑫,等.开放手术中应用腔镜技术治疗复杂性肾结石38例[J].临床军医杂志,2006,(34):437-438.
