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摘要多囊卵巢综合征(PCOS)是一种内分泌紊乱性疾病，占女性人口数的6%-7%。多囊卵巢综合征患者临床表现为：不孕、多毛，同时有高胰岛素血症，肥胖，高血压及血脂障碍。脂肪组织是一个内分泌器官，而且心脏代谢综合征中起重要作用。乙二腈是由脂肪细胞唯一分泌的，是心脏代谢综合征，肥胖及冠心病的重要标记。这篇文章对多囊卵巢综合征患者心脏代谢异常现象进行简要概述，同时简要讨论多囊卵巢综合征的治疗方法。
关键词心脏代谢综合征；多囊卵巢综合征；心血管疾病；治疗
Abstract Polycystic ovarian syndrome (PCOS) is a common endocrine disorder affecting 6%-7% of the population .Patients with PCOS have the clinical features of hirsutism and infertility; however, they also exhibit hyper in sulinemia, obesity, hypertension, dyslipidemia. Adipose tissue has emerged as an important endocrine organ over the last decade and gained recognition in having an important role in the cardiometabolic syndrome. . Adiponectin that is secreted exclusively by adipocytes has recently been recognized as an important marker of cardiometabolic syndrome. This article summarizes the recent development and findings in the cardiometabolic abnormalities in patients with PCOS obesity. Finally the therapeutic options for treatment will be discussed.
Key wordscardiometabolic syndrome；polycystic ovarian syndrome；cardiovasculardisease；treatment
多囊卵巢综合征(PCOS)是一种内分泌紊乱疾病，占女性人口数的6%-7%【1】。临床表现为持续的无排卵以及表现为多毛、痤疮等的雄激素过多症。 2003年鹿特丹诊断标准为以下3项中存在2项,即: (1)稀发排卵或无排卵。(2)高雄激素血症或高雄激素的临床表现(如多毛、痤疮等)。(3)超声检查在月经周期或黄体酮撤退后出血的3-5d进行,显示双侧卵巢均有≥12个且直径2-9mm的小卵泡,即卵巢多囊样改变,和(或)卵巢体积增大(每侧>10mL,卵巢体积=0・5×长cm×宽cm×厚cm)。此外,诊断时还需除外高雄激素血症的其它原因(如高泌乳素血症和甲状腺疾病、先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、雄激素分泌性肿瘤、21-羟化酶缺乏性非典型肾上腺皮质增生、外源性雄激素应用【2】。
2004年Carr DB等人提出代谢综合征的患者心血管疾病的发生率明显增加。代谢综合征的发病机理尚未完全明确，但是，中心性肥胖及胰岛素抵抗被认为是引起代谢综合征的重要诱发因素。近年来国际糖尿病联合会提出与种族因 素有关的中心性肥胖的则是重要因素【3】。而以前全美胆固醇教育计划成人治疗小组III及(联合国)世界卫生组织都强调胰岛素抵抗在代谢综合征中的重要性【4】。
由于PCOS的患者患有高血压、血脂障碍、内脏肥大、胰岛素抵抗及高胰岛素血症这些疾病的报道率逐年增加，PCOS将逐渐符合代谢综合征的诊断【5】。胰岛素抵抗及代偿性的高胰岛素血症不仅引起高血糖症，同时在心脏代谢发展阶段也起着生理病理学上的作用【6】。
1 多囊卵巢综合征(PCOS)的代谢异常
1．1胰岛素抵抗（IR）及高胰岛素血症
胰岛素抵抗及高胰岛素血症是PCOS患者糖代谢异常的基本特征，胰岛素受体的合成障碍会引起胰岛素敏感性降低或者胰岛素抵抗。1996年Dunaif 和Finegood提出除胰岛素敏感度降低外，胰岛β-细胞分泌异常也可引起胰岛素抵抗。Diamanti-Kandarakis E等也认为PCOS患者糖耐量后的高胰岛素血症水平并未达到外周胰岛素抵抗引起代偿性增加的应有高度，其细胞产生胰岛素反应也迟钝。过氧化物酶体增生物激活受体的丢失被认为与胰岛素抵抗、糖尿病及高血压的发生有关【7】。
1．2内脏肥大
PCOS患者中肥胖者占10%-50%。与不肥胖的PCOS患者相比，肥胖的PCOS患者体内促黄体生成激素、性激素结合球蛋白、脱氢表雄酮、游离的胰岛素生长因子- I、高密度脂蛋白水平较低，而低密度脂蛋白水平较高【8】。但实际情况较复杂，并非所有的肥胖患者都有胰岛素抵抗，也并非有胰岛素抵抗的患者都肥胖。高胰岛素血症通过脂肪细胞过多的吸收葡萄糖、甘油三酯的产生及脂肪酶敏感激素的抑制作用等脂肪代谢的合成作用引起肥胖【9】。
1．3高血压
高胰岛素血症通过钠水潴留量的增加，可使心脏代谢综合征的患者血压升高，细胞内的钠、钙含量增加，交感神经系统的兴奋作用增强。胰岛素同样刺激胰岛素生长因子-1的释放，导致血管平滑肌肥大，从而引起高血压的发生。一个长期随访的研究表明PCOS患者高血压的发生率正在增加【10】。
1．4血脂障碍
PCOS的患者是否有特殊的血脂障碍尚未完全明确。尽管有一个研究表明对心脏具有保护作用高密度脂蛋白水平升高【11】，但一些研究报道却认为其高密度脂蛋白水平下降，而低密度脂蛋白水平升高。不论瘦的或肥胖的PCOS患者均具有血脂障碍【12】。
2心脏代谢综合征中脂肪细胞的作用
传统上认为脂肪细胞是储存能量的器官，但最近10年人们却提出了它的一个新的作用：内分泌器。脂肪细胞分泌肿瘤坏死因子a、白介素-6、纤维酶原活化因子抑制剂-1、瘦素、血管紧张素原、胰岛素抵抗因子和乙二腈，是具有代谢作用的活性细胞【13】。
瘦素主要由脂肪细胞分泌。人们认为瘦素能够刺激交感神经系统，而且与血压的调节、脑及骨头的发育、红细胞生成及创伤愈合有关。
脂肪组织的大量堆积与体内大量血管紧张素原分泌的血管紧张素2的水平升高有关，血管紧张素2含量增加能够导致高血压和加重胰岛素抵抗【14】。
肿瘤坏死因子-a可刺激白介素-6的产生。肿瘤坏死因子刺激c-反应蛋白与肥胖症、胰岛素抵抗相互关联。因此PCOS患者及心血管疾病患者体内c-反应蛋白水平较高【15】。
乙二腈是由脂肪细胞唯一分泌的，而且在肥胖、二型糖尿病和冠心病冠状动脉硬化性心脏病患者中水平较低。研究表明乙二腈与胰岛素抵抗关系密切【16】，乙二腈能够抑制血管平滑肌的增生。通过减肥可使体内乙二腈水平升高【17】。
PCOS征患者中，不通过胰岛素抵抗乙二腈和胰岛素抵抗因子之间也存在着明显的相互作用关系【18】。胰岛素抵抗因子与肥胖及二型糖尿病的发病有关，此时脂肪细胞中的循环胰岛素抵抗因子水平及胰岛素抵抗表达升高【19】。但是，胰岛素抵抗因子在PCOS患者中的作用以及这些患者中心血管疾病的发生率尚未完全明确。一项研究表明PCOS患者中血清胰岛素抵抗因子水平与对照组无差别，但是在PCOS患者脂肪细胞中胰岛素抵抗因子mRNA水平却呈指数倍升高【19】。其它研究表明PCOS患者体内血清胰岛素抵抗因子水平升高，尽管这种升高与体重指数相关【20】。但在研究体重指数时，血清胰岛素抵抗因子水平与对照组并无差别【21】。因此，关于血清胰岛素抵抗因子在多囊卵巢综合征中的重要性仍有待研究。
3多囊卵巢综合征的治疗
3．1锻炼和饮食
1989年Kiddv等提出体重明显下降15%，可改善PCOS征患者体内的代谢水平。体重的显著减轻可引起自发排卵，改善生殖能力，增加性激素结合球蛋白，降低胰岛素的基础水平【22】【23】【24】。研究表明二甲双胍的使用和适当的体育锻炼可降低糖尿病的发生率【25】。
3．2胰岛素�敏剂
3．2．1二甲双胍
二甲双胍能够适当地调节PCOS患者的月经周期，诱发排卵，改善其多毛的症状。它通过促进肠道对葡萄糖吸收，减少肝糖原异生，促进糖的无氧酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取及利用，而改善糖的代谢，在受体后水平提高胰岛素的敏感性，从而降低因胰岛素抵抗而导致的代偿性高胰岛素血症。
3．2．2噻唑烷二酮类
噻唑烷二酮类药物比格列酮和罗格列酮被越来越多的研究证明可改善PCOS患者的胰岛素敏感性，降低胰岛素浓度，增加胰岛素清除率，改善月经和排卵，提高妊娠率。尽管二甲双胍及噻唑烷二酮类是胰岛素的致敏剂，但是新近的一项研究表明只有罗格列酮才能引起周围组织过氧化物酶体增生物激活受体表达的增加，从而增加外周胰岛素敏感度【26】。目前噻唑烷二酮类药物已成为治疗PCOS的首选药物。
3．2．3奥利斯特
据英国研究人员说，奥利斯特治疗多囊卵巢综合征女性似乎同二甲双胍一样有效。奥利斯特是一种胰脂肪酶抑制剂，能抑制食物中脂肪的吸收，明显降低体重。同二甲双胍一样，奥利斯特能降低PCOS患者体内睾酮水平【27】。
3．2．4西布曲明
土耳其哈兰大学沙班库(TevfikSabuncu)认为抗肥胖药西布曲明可减少临床、代谢及心血管的危险因素，可降低PCOS病人的体重指数、多毛症、血清睾酮、硫酸脱氢表雄酮水平，增加性激素结合球蛋白，改善胰岛素敏感性。
总之，多囊卵巢综合征患者心血管疾病的发生尚未完全确定，一些研究表明多囊卵巢综合征患者中心血管病的发生率正在增加，而另一些研究却认为没有差别。治疗多囊卵巢综合征最好的方法就是控制体重及适当的体育锻炼，以及运用胰岛素增敏剂。胰岛素增敏剂对于调整月经周期具有积极作用，然而其对于潜在的心脏的保护作用仍有待研究。多囊卵巢综合征是一组与代谢相关的多系统失调性慢性疾病，无论对于育龄期妇女还是非育龄期妇女均有重要影响，准确了解多囊卵巢综合征患者各个系统的代谢变化，将有助于我们更好的治疗多囊卵巢综合征。
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作者简介：王宇非女（1982-），在读硕士研究生，主要从事中医妇 科学的研究。
通讯作者： 侯丽辉（教授）
