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摘 要护理记录是反映护理活动的真实内容,也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。但是由于诸多原因,造成护理记录的书写欠妥,结果在与患者对簿公堂时,由于举证不利,输掉了官司,使医院的社会声誉和经济效益受损。针对护理记录中存在的问题,经过认真分析,切实规范了护理书写,保证了护理记录的质量。
关键词护理记录;存在的问题;对策
护理文书是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作。护理文书是执行医嘱和护士对患者的病情住院期间的客观记录。在评价患者住院期间的医疗争议时,护理文书有重要的举证作用。中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定:患者有权复印或复制门诊病历、住院病历、体温单……护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病例资料,这充分体现了患者、家属享有知情权,但同时医护人员的压力也上升了,在书写护理记录的过程中,由于各方面的原因,存在以下一些问题,为了确保医患双方的合法权益,减少医疗纠纷,现分析如下:
1纠纷原因
1.1记录不统一
1.1.1医护记录的不一致
主要是医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差或对病人的了解不深入所造成,主要表现在同一时间病情记录不相符。例如护士记录1名患者外出做CT检查于17:00时返回病房,而医生17:00的交班记录却是"病人外出检查未归";一名新入院患者医生记录为:07年右侧肢体曾经骨折,而护士记录的却是08年左侧肢体曾经骨折,在医疗纠纷中使医院处于非常不利的局面。
1.1.2其他记录与护理记录的不一致
如体温单上T 36.1 ℃,P 76次/min,而护理记录单记录T 36.5 ℃,P 80次/min;又如体温单上入院时间为9∶30,而护理记录单上记录为9∶00,医嘱时间为8:45;生命体征测量本上病人外出未测量,而体温单上却有数据;或是体温单上的出入量与护理记录不一致,诸如出现这样的问题,这样必然使患者对护理记录的真实性产生怀疑,从而产生医疗纠纷。
1.1.3医嘱执行不规范
护士记录于10:20作青霉素皮试示(阴性),而医嘱时间为11:30,或临时医嘱于16:00下头孢呋辛皮试,执行时间为16:10(已经注明皮试结果为阴性),让人怀疑其真实性。
1.2粗心大意,数据不准确
护士按医嘱给患者肌肉注射安定10mg,却记录成10g,硝普钠50mg以2ml/h的速度微泵泵入,却写成滴注。
体温单绘划与原始记录不符,如10:00体温测记本上是37.5,而绘划成37.8,生命体征原始记录缺项或无,但其他记录单上有,让人怀疑是随意编造。
将患者姓名、性别、年龄错写,让患者及家属置疑你的医疗技术水平,出入液量合计算错,食物含水量估计不准确,尿量记录不准确、漏记,甘露醇等临时医嘱未计入液体入量内,膀胱冲洗记录未详细记录冲洗液量及排出量之差(尿),大便含水量未记入出量。护理记录不及时(后来才补记录,从第一天到17天都是一个护士的签名)、记录频次与护理级别要求不符,病情观察与描述模糊(记录患者睡眠可,但患者自诉几乎没有睡觉)等。
1.3签字不具备法律效力
临时医嘱:护士执行后签署的执行时间与实际执行时间不符,执行护士签名与实际执行人不一致(签名者为当天主班护士,执行者为当天大夜班护士)。
口服药\注射药单签名执行的护士在排班本上显示她根本就是休息,4组静脉滴注用药执行时间为同一时间,或第一组液体有200ml,20分钟后已经在签第二组液体,未注明是双通。口头医嘱未及时补记,护理记录单上有记录,但医嘱单上无。执行签名有代签现象,表现为同一人名不同笔迹,或实习护士代签老师的名字。
1.4执行医嘱不严谨
胰岛素执行单因患者早上血糖低未执行应划斜线未划造成空格未填,或医嘱已注明暂停执行,但仍有护士签字;或临时医嘱24小时后未执行没有在医嘱上注明(未做)。对院外带如的压疮面积与深度描述不准确,也没有在院前评估时让患者家属签字,当医疗纠纷发生时,提不出有效地证据。
一氧化碳中毒的患者医嘱6～8升高浓度吸氧,而护士习惯记录为低流量吸氧,病人因病情恶化正常死亡,因一字之差,而赔偿了几十万。
1.5护理记录存在不真实、不客观
1.5.1下一班无观察及效果评价
例如:病人17∶10高热给予物理降温,小夜班、大夜班的护士连续检测体温但未准确记录所给予的护理措施,患者高热不退,家属认为医生、护士不作为进行投诉;1床患者已经3日未解大便,给与车前番泻颗粒口服,然后就没有了下文(是否解出?)更没有健康宣教的内容(如进食含纤维素多的蔬菜、水果,适度的床下活动,顺时针按摩腹部等);患者突然腹痛,立即行腹部平片检查,无检查结果、医生处置的描述。
1.5.2对外出患者的错误记录
"病人私人原因坚持要外出,劝告无效,签署离院责任书后外出"。后患者外出因祸死亡,家属索赔,医院虽然不同意且有书面的签字,但医院还是输掉了官司,不讨论为什么,正确的书写:病人要求外出,但值班护士不同意,于xxx时查房发现病人已经离开病房。
1.6未按规定正确的修改
工作忙碌难免出错,但要正确修改,严禁粘、涂、刮,或整篇重抄,因为无法律效力,应划双横线由上级护士或护士长来修改,修改时注明修改时间并签名(最好是24小时内检查修改)
2相应对策
①强化文书法律意识、学习法律知识;②学习护理文书书写的有关规定;③制定质控细则,加强检查;④健全质控组织,定期分析整改;⑤认真分析医院存在的各种潜在风险,完善各类告知书,依法执业。
3结论
综上所述,摆在我们面前的任务是学习、学习、再学习,除了加强护理基本理论的学习和基本技能的训练之外,也应该学习法律知识,用法律来规范我们的执业,了解诉讼基本常识,尤其是将诉讼举证的基本要求贯彻落实到日常的医疗行为上来。增强医疗纠纷和医疗事故的防范意识;认识到护理文书书写是护士日常工作的重要组成部分,不仅反映了护士的工作态度、业务能力、文字书写能力等综合素质,而且在一定程度上反映了科室护理工作水平,使规范的护理文书变为自觉的行动。我们一定要用自己所学的知识服务于社会、服务于临床,让规范的护理文书在法庭上能够成为会说话的证据,为我们做出无声的辩护。
参考文献
[1] 苏晓丽、赵丽、王彩琴.《实用护理杂志》,2002;18(1):71-72.
[2] 刘立荣、张艳霞 .《中华现代医院管理杂志》06.10
