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目前临床上静脉滴注氯化钾溶液纠正患者的水、电解质失衡是十分普遍的,但静脉补钾易引起输液局部的疼痛或放射痛,这给患者带来很大的痛苦,也直接影响液体输入的效果。如何解决这一问题一直是困扰护理界的难题。减轻患者输液时的疼痛,是护士的职责,也是患者的权利。现将目前已了解的静脉补钾致痛的发生机制、相关因素及采取的护理干预手段,综述如下。
1氯化钾溶液致痛的相关因素
1.1解剖生理因素
植物性神经系统生理学认为,皮肤血管由交感神经支配,当刺激皮肤交感神经时可以引起竖毛、汗腺分泌及血管收缩。感受器在体内分布很广,痛觉的感受器主要是游离神经末梢,根据不同的分布部位可分表层感受器和深层感受器。表层感受器主要分布在皮肤各层,当神经接近于末梢时,轴突的髓鞘消失,成为裸露的分支分散在组织细胞与毛细血管之间,其分布密度较大,对刺激感觉较敏感,而分布在关节韧带、肌腱、肌膜、骨膜及动静脉血管下壁游离神经末梢较皮肤稀疏,对刺激的敏感度较低。同时,反映疼痛程度的神经多伴静脉走行,其主要分布于静脉浅面的表层皮下,且越靠近身体末梢表层,感觉神经的束区比值越大,疼痛敏感性越高。
1.2疼痛耐受性的个体差异
人体对疼痛的感受力和耐受力有很大差异,同样性质、同样强度的刺激可引起不同个体的不同程度的疼痛反应。影响疼痛感受力和耐受力的因素,既包括患者的年龄、性别、所患疾病的特点等生理因素影响,同时也受个人生活经历、文化教养、情绪、个性及注意力等心理社会因素的影响。
1.3输液因素
1.3.1选择输液器不当,微粒是导致输液疼痛的另一个重要因素
有研究通过临床验证,提出输液性静脉炎与药液中的微粒多少有关。通常药物中存在大量微粒,绝大多数在10μm以下,约占微粒总数的98.4%,临床上现采用的普通输液器对于此范围内的微粒几乎没有滤除作用。大量微粒进入血管内,刺激血管壁,引起疼痛。选择针头型号不当,临床上多采用7号针头进行静脉穿刺,针头口径大,对皮肤刺激大,进针时对皮下组织和神经末梢的刺激强,疼痛明显。
1.3.2操作因素
①血管选择不当:选择血管时盲目追求穿刺成功率,强调"一针见血",未充分考虑所使用药物的理化性质对血管的刺激作用,同时也忽视了程序化输液对血管选择的要求;②静脉滴注速度过快:患者每天输入大量的液体,静脉输液时间较长,患者产生不耐烦,擅自调快输液速度,引起疼痛;③穿刺后进针长度过长:进针长度过长,增加了对血管壁的损伤面积和局部机械性刺激;④穿刺时进针角度过小:常规以20°角进针,皮肤受损面积大,进针时皮肤随针尖推移不易进针,针头对皮肤的刺激时间延长,疼痛明显;⑤针柄的固定方法:常规固定中针尖斜面向上,药物直接刺激血管的靠近皮肤侧的血管上壁,此侧痛觉神经末梢分布较丰富,易引起疼痛。
1.3.3输液时间过长
常规为了减少输入钾离子引起的疼痛反应,常采用稀释钾浓度和减慢滴速等方法,但常常会影响用药计划,同时延长输液时间给患者休息和活动带来不便,增加了渗漏发生的几率。
2静脉补钾致痛的护理干预措施
2.1运用沟通技巧,良好的沟通能有效地进行疼痛管理
耐心倾听患者的陈述,理解、同情、关心患者对输液的各种痛苦体验,帮助患者了解药物的作用与副作用,消除患者的紧张焦虑情绪。
2.2转移患者的注意力,减轻心理压力
在静脉输液进行中,可以让患者听听音乐,与患者交流了解患者在学习、生活、工作中存在的问题,转移其注意力,使患者情绪稳定,精神放松,可以增强患者对疼痛的耐受力,降低对疼痛的感受强度。
2.3做好家属的心理工作
给患者提供一个良好的社会支持系统,使患者保持身心舒适,增强治疗的信心,促进疾病痊愈。
2.4选择稀释液
采用生理盐水或糖盐水作为溶剂补钾可显著减少疼痛的发生。钾离子是致痛因子,进入组织后作用于神经末梢感受器,使其去极化,产生疼痛。钠离子进入组织后,使神经细胞超极化,其兴奋性降低,使疼痛阈值增高,从而缓解疼痛。也可能是钠离子与钾离子竞争感受器上的膜受体,从而减轻钾离子的致痛作用。具体机制有待进一步研究。
3静脉补钾应注意的问题
补钾浓度可先高后低,随着症状的改善和钾浓度的上升调整液体的浓度,但以不低于0.3%为准,否则血钾浓度被稀释,血钾进一步减少而导致临床症状恶化。
滴速不宜过快。血钾浓度骤然升高可抑制心肌,甚至发生严重心律失常或心脏骤停。尤其浓度超过0.6%时应注意观察心率、心律、心音变化,必要时应心电监护,测定血钾浓度,记录尿量,保持尿量在30～40ml/h以上。
对于低血钾同时伴有低血钠的,应在低血钾纠正后再予以补钠治疗,防止血钠上升钾离子细胞内转移而加重低血钾表现。
静滴氯化钾的稀释液以等渗盐水为宜(若需稀释液较多可加用少量5%葡萄糖液),因为它没有葡萄糖转移性降钾的作用。此外,低钾血症常伴有低氯性碱中毒,等渗盐水的Cl-浓度(154mmol/L)高于血浆浓度(96～104mmol/L),其pH7.0,低于血浆pH值,所以,等渗盐水还能纠正低氯性碱中毒。
钾在酸性环境中游离度高,反之则降低。因此对于酸中毒的患者,碱性药物的给予应在低血钾彻底纠正后进行,否则会导致血钾进一步降低。
对于使用脱水剂和利尿剂的病人,应同时补钾,防止钾离子丢失过多。
高渗葡萄糖在体内转换成酶原时需要钾的参与;而胰岛素可使糖原合成增加,钾消耗增多,致血钾下降。糖皮质激素加速糖原的合成,促使肾小管排钾增多,在体内代谢过程中也需要钾的参与,使血钾进一步降低。
肝功能严重障碍,血氨水平升高,在细胞外氢离子浓度增高的同时,也可引起钾离子向细胞内转移,增加了钾由肾小管排泄,导致血钾浓度降低。
补钾的同时给予大量维生素C酸化血液,减少钾的细胞转移。ATP可为Na+-K + 泵提供能量,有助于维持细胞内外钾离子的平衡,因此,补钾同时给予ATP有利于低钾血症的治疗。
