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【摘要】随着外周血干细胞移植(PBSCT)的迅速发展,目前已替代骨髓移植,成为造血干细胞移植的首选方法。由于小儿,尤其是低体质量小儿自身的特殊性,PBSC采集相对困难。我们目前开展的自体造血干细胞移植治疗1型糖尿病的患儿大多为青少年,其中18例年龄低于6岁体质量低于22KG,均1次采集成功,采集过程中患儿各项生命体征平稳,无严重不良反应。采集后MNC分别达2.29*10��8�/Kg~18.82*10��8�/Kg,CD��34���+�分别达5.09*10��6�/Kg~112.56*10��6�/Kg。�
【关键词】低龄;低体质量;外周血干细胞;采集�
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.132文章编号:1006-1959(2010)-08-2109-03
近年来,外周血干细胞移植(peripheral blood stem cells transplantation,PBSCT)得到了迅速发展,目前已替代骨髓移植,成为造血干细胞移植的首选方法。由于小儿个体的特殊性,其外周血干细胞采集与成年人有不同之处,特别是低龄体质量的小儿,PBSC采集相对困难。一方面是PBSC采集过程中,年幼儿的血容量和红细胞压积(Hct)可迅速变化,对血液动力学产生影响;另一方面,采集过程中患儿的配合情况与采集效率等因素将直接干扰PBSC采集��[1-2]�。本中心自2008年7月至2010年4月采用COBE Spectra血液成分分离机共进行18例年龄低于6岁体重低于22KG小儿的干细胞成功动员和采集,现总结报告如下。�
1.对象与方法�
1.1对象:18例患儿年龄2岁~6岁,体质量12Kg~21.5Kg,均确诊1型糖尿病。因患儿年龄小,将治疗方案对患儿的治疗及风险进行如实告知,患儿家属均签字同意行自体造血干细胞移植治疗1型糖尿病,治疗方案经医院伦理委员会批准。入院后完善各项检查,每日监测血糖,并根据血糖及时调整胰岛素用量。�
1.2主要仪器和设备:COBE Spectra血液成分分离机(Gambro BCT公司),干细胞采集装置管路(Gambro BCT公司),流式细胞仪(FACS,BD公司)。�
1.3外周血干细胞动员方案及采集时机:18例患儿均采用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)5~6ug/Kg行干细胞动员,动员第3天始每日监测血常规及外周血涂片检查,根据检查结果计算单个核细胞(MNC)计数及CD��34���+�比率,若MNC计数达到4~6*10��8�/Kg或CD��34���+�>1%时,予当天行外周血干细胞采集,(见表1)。�
表118例患儿外周血干细胞动员情况�
1.4外周血干细胞的采集方法:选择PBSC采集程序,按常规方法安装采集管道,输入参数(性别、身高、体重、红细胞压积)。为采集方便,18例患儿采集前均行锁骨上静脉穿刺留置双腔管,连接采集管进行PBSC采集,因患儿体质量均低于22Kg,采集前均使用25Gy的γ射线照射红细胞悬液200ml预充管道,使用ACD-A作为抗凝剂。儿童对抗凝剂较为敏感,易发生枸橼酸钠中毒,在分离过程中控制ACD/全血的比率在1:11~1:13。为预防枸橼酸钠中毒,采集前2~3天口服钙尔奇1片,1次/d。�
1.5外周血干细胞的冻存:采集的干细胞以DMSO配制成冻存液,终浓度为10%,经程控降温后,置于-198℃液氮中保存。�
2.结果�
2.1实验室数据。2例患儿均1次采集成功,(见表2)。�
表218例患儿外周血干细胞采集情况�
2.2并发症。18例患儿采集中有8例出现轻度枸橼酸钠中毒,感口周麻木,因虑到患儿年龄小,未静脉推注10%葡萄糖酸钙,改用口服10%葡萄糖酸钙5ml~15ml后症状缓解。�
3.讨论�
外周血干细胞移植已经广泛运用于临床,能否采集到足够的外周血干细胞是移植成功的前提和关键。由于低龄低体重个体的差异性,在干细胞的采集上与正常人有所不同,PBSC采集更加困难。随着PBSC采集技术的进步,年龄不再是小儿PBSC采集的瓶颈,国外有为5.8Kg婴儿成功采集PBSC的文献报道��[3]�。我们开展的自体造血干细胞移植治疗1型糖尿病的病例中,其中有18例年龄低于6岁,体质量低于22KG,均采集1次就获得足够量的干细胞。�
3.1做好采集前准备工作。采集前应针对小儿的的心理特点,进行适当的心理安慰以减轻其对采集的恐惧感。采集前1周常规口服钙剂,减少采集中低钙的发生。采集前24小时禁食油腻食物,采集当天禁食牛奶,以免出现乳糜血液,干扰机器界面探测值的设定,影响细胞采集。�
3.2静脉插管十分重要。有报道认为60%的Auto-PBSCT的患者找不到合适的血管进行多次重复穿刺,况且低龄低体重小儿静脉细小且往往配合程度差,而且血流量和时间不能保证,为了保证分离中有足够的血容量,有必要通过静脉插管建立体外循环通道。因此我们对于体重低于22Kg的患儿在采集前常规予锁骨下静脉留置双腔管。�
3.3选择采集时机。监测患儿动员时外周血MNC与CD��34���+�细胞水平,确定最佳采集时间,以保证采集时获得足够的CD34��+�细胞数。一般采集前外周血的MNC数为2~6*10��8�/Kg,其中CD��34�+细胞的含量大概在1%��[4]�。该18例患儿分别在干细胞动员第4、5天达标,予当天行外周血干细胞采集。�
3.4设置个体化的采集参数。临床实践证实,输注的造血干(祖)细胞数与PBSCT成功密切相关,造血干(祖)细胞数量必须达到一定的阈值,才能在受者体内增殖与分化��[5]�。因此,在动员后有限的PBSC采集“时机窗”内,提高分离机采集MNC效率,增加收集的干(祖)细胞数,尤为重要。我们使用COBE Spectra血液成分分离机具有电脑自动装置,在MNC采集前,将操作程序和各种所需数据准确地输入内储存,机器在PBSC采集中能稳定、有效地分离到高纯度MNC。�
采集时血液进行体外循环,进入离心杯、血浆袋、中间产品袋和分离管道中,如果离体血量过多时就会引起低容量反应,其常见症状为:面色苍白、头晕、心动过速及低血压。针对体重低于22Kg的患儿,在采集前给予200ml经照射(25Gy)的红细胞悬液充盈分离管路,以避免低血容量综合征及减少对HCT的影响以保证采集效果。由于采集PBSC的成品中CD��34���+�细胞多少与单采的总容量有一定的相关性,与年龄也有密切关系��[6,7]�,因此要保证足够的循环总量,该18例患儿采集时循环血量为3-4倍体循环量,均采集到可满足治疗所需的干细胞数量。�
3.5熟练处理机器常见报警。小儿PBSC采集中常见机器报警依次是进血管路血流不足、管路内部正压、溢出延迟,上述问题只要及时发现,恰当处理,绝大部分可得以解决,使PBSC的采集顺利进行,不影响采集效果。该18例小儿均静脉留置双腔管,未出现上述情况。若采集过程出现中管路内部正压低,影响采集,可适当减慢血液流速,以保证采集的顺利进行。�
3.6观察与处理不良反应。采集过程中常见的不良反应有枸橼酸盐反应、低血容量反应、血流通障碍等��[8]�,其中枸橼酸盐中毒反应率最高(34.09%),是最常见的不良反应��[9,10]�。儿童处于生长期,往往由于钙补充不足,血钙偏低,易发生ACD中毒。在分离过程中,ACD/全血的比例保持在1:11~1:13之间,当发生枸橼酸钠中毒时,表现为口周发麻感、恶心、腹部不适、面部苍白、心率下降等,除在采集过程中定时定量服用钙剂外应注意观察,早期发现,如处理及时一般不会影响干细胞采集的进行。该18例患儿采集前均口服钙剂,采集过程中8例出现轻度枸橼酸盐毒性反应,主要症状为口周、肢端麻木,经口服葡萄糖酸钙注射液后,症状缓解。应注意:若症状较重者,可静脉注射或静脉滴注葡萄糖酸钙,但注射时应当注意速度不宜超过2ml/min,以免发生意外。�
综上所述,在低龄低体质量的PBSC采集中,为确保采集成功,必须做好采集前的准备工作,建立通畅的体外循环通道,确定合理的采集时机,设置个体化的采集程序与参数,并注意预防、观察和及时处理采集过程中出现的不良反应。
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